乡（镇）村民委员会：
兹有本村队村民全家现有在册人口人。现有旧房申报面积，㎡，其中卧室㎡，堂前㎡，厨房㎡。
申请理由。申请使用（水田㎡、旱地㎡、园地㎡，晒场㎡、水塘㎡）㎡，使用（荒地㎡、宅基㎡、荒山㎡）㎡、原址拆建㎡，上述合计使用面积㎡、用于建造（住宅㎡、铺房㎡、生产用房㎡）㎡。建房用地的地名，四至：东南西北
原有房屋宅基地处理情况（附处理依据）。
申请用地范围内的土地原属村队所有。户使用。现经协商已调整给我户使用（附调地协议书）。
村委会意见：。
驻村干部意见：。
申请人：
年月日
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