申请人：________________，性别：_________________，出生年月：______________年_____月，民族：______________族，工作单位：______________，职业：__________________，住址：_________________，联系电话：_____________。
被申请人：_________________单位名称：_____________(要写全称)，地址：________________，联系电话：_____________。
法定代表人(负责人)：_________________姓名：__________________，职务：________________。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因_________________(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)
此致
_________________县(区)卫生局
申请人：______________
_____________年__________月__________日
附：证据材料________________