___________________人民政府土地确权办公室：
村委村同志(身份证号码：_________________)，因原因，特委托同志，与户关系(________)，身份证号码：_________________)作为我的农村土地承包经营权确权登记颁证相关手续合法代理人，全权代表我办理相关事项，并承担相应的法律责任。委托期限：_________________自签字之日起至办证的相关事项办完为止。电话委托时现场证明人(3人以上)
签字：_________________
委托代理人(签字按印)：_________________
委托日期：_________________