申请人：_____，女，出生_____年_____月_____日; 申请人：_____，男，出生 _____年_____月_____日; 申请人_____乡_____村人。
我俩于_____年_____月_____日结婚，_____年_____月_____日生育第一(男/女)孩，根据《陕西省计划生育条例》第_____条第_____款规定，申请在_____年度生育二孩，请予以批准。
此致
乡人民政府 申请人(签字)：
女方：
男方：
中心户长;(签名)
村干部：(签名)
年 月 日
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