尊敬的辅导员：
我是__级__专业__班得学生，学号是___，因为____，特申请长假，需要请假从20__年_月__日到20__年_月__日，去往地点是___，请假期间有效联系方式为_____。本人已经保证往返途中得个人人身和财产安全，保证不耽误学习课程、保证不参加任何违法活动，若违反了以上得保证，责任由自己承担，并且接受学院得任何处分!
本人签名：___
20__年_月__日
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