致____________公司：
兹有________（姓名），身份证号：____________，根据我单位提供的附件所列材料，与贵公司联系，将此笔______款项，计人民币：________（元）大写：百____拾____万____仟____佰____拾____元
支付该公司账户名：________________
账号：________________________
以上上情况属实，若由此引起纠纷，有我单位负责处理！
特此委托！
收款人：______________
收款日期：____________
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