委托单位：_________法定代表人：_____职务：________
受委托人：姓名：________工作单位：________职务：________电话：________
姓名：________工作单位：_________职务：________电话：________
现委托上列受委托人在我单位与__________纠纷一案中，作为我单位的诉讼（____审）代理人。
代理人____的代理权限为：全权代理，并特别授权代为承认、放弃、变更诉讼请求，协商和解，提起反诉，签收诉讼文书。
代理人____的代理权限为：一般代理，并特别授权收诉讼文书。
委托单位：（章）_________
法定代表人：_________受托人：________
____年____月____日