保险股份有限公司:
贵司在 款_______元(大写 整),此前_____ _ 已经以现金的方式代贵司将上述款项________元支付给了我单位,为此,请贵司将应付我单位的款项_________元人民币直接支付给受委托人______,该受委托人收到该款项即视为贵司已将相应费用支付给我单位,由此产生的任何经济法律责任均由我单位承担,与贵司无关。
特此委托
委托单位(公章):
经办人:
年 月 日
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