委托人(患者本人)：_______ 性别 _______年龄_______
有效证件号：_______ 住址：_______ 受委托人： _______性别 _______年龄_______
有效证件号: _______住址：_______ 与患者关系：_______
本人因 _______不能亲自办理病历复印，本人委托 作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字，本人承担相应法律责任，特此委托。
委托人签署本同意书后，所产生的后果，由患者本人(监护人)承担。
患者签名：_______ (手印) _______年_______ 月_______ 日 受托人签名：_______ (手印) _______年 _______月 _______日