申请人：_________________，男，___________年_____月__________日 生，住，身份证号：_________________
被申请人：_________________公司，地址：_________________，法定代表人：_____ _________________
仲裁请求：
请求确认申请人与被申请人之间存在事实劳动关系
事实与理由
申请人系被申请人的员工，于___________年_____月__________日 入职，从事木工、支模板工作___________年_____月__________日 上午10点左右，申请人在被申请人安排下在_________________拆模板时不慎从钢管架上摔下致伤随即被申请人安排人员将申请人送往芜湖市第二人民医院治疗，并支付了医疗费
自入职以来，截止申请人受伤之_____日 ，被申请人未与申请人签订书面的劳动合同，根据《关于确立劳动关系有关事项的通知》劳社部发〔2005〕12号规定，双方之间形成事实劳动关系现申请人为维护自身的合法权益，根据相关法律法规之规定，特向贵委提出仲裁申请，望依法裁决!
此致
区劳动争议仲裁委员会
申请人：_________________
日 期：_________________