姓名:____________性别:____________
准考证号:____________工作单位:____________
身份证号:____________有效手机联系方式:____________
本人考前14日内住址(请详细填写，住址请具体到街道/社区及门牌号或宾馆地址):
1.本人考前14 日内，是否出现发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状。
口是口否
2.本人是否属于新冠肺炎确诊病例、无症状感染者。
口是口否
3. 本人考前14日内，是否在居住地有被隔离或曾被隔离且未.做核酸检测。
口是口否
4.本人考前14 日内，是否从省外中高风险地区入鲁。
口是口否
5.本人考前14日内，是否从境外(含港澳台)入鲁。
口是口否
6.本人考前14日内，是否从湖北入鲁。
口是口否
7. 本人考前14日内是否与新冠肺炎确诊病例、疑似病例或已发现无症状感染者有接触史。
口是口否
8.本人考前14 日内是否与来自境外(含港澳台)人员有接触史。
口是口否
9.本人“健康码”是否为非绿码。
口是口否
10.共同居住家庭成员中是否有上述1至8的情况。
口是口否
提示:
1.以上1-10项目中如有“是”的，新型冠状病毒核酸检测阴性报告须为考前7天内。
2. 考试前14天内建议减少不必要出行，不聚餐、不聚会、勤洗手，正确佩戴口罩。
本人承诺:我将如实逐项填报健康申明卡， 如因隐瞒或虚假填报引起检疫传染病传播或者有传播严重危险而影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《中华人民共和国刑法》《治安管理处罚法》 《传 染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规处罚和制裁。
本人签名:
填写日期: