尊敬的老师：
您好!
我是x班的学生，因为，需要请假(时间)从到，去往地点，请假期间有效联系方式：。
本人保证往返途中的个人人身和财产安全，在不耽误学习课程和任何集体活动的前提下，恳请您批准，谢谢!
此致
敬礼!
班主任意见：
本人：
日 期：20xx年xx月xx日
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