申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________。
法定代表人：_________________职务：_________________
请求事项：
请求贵院退还申请人缴纳的申请人与_______一案案件受理费人民币_______元。
事实和理由：
申请人与与_______一案，申请人于贵院受理该案时依法缴纳了案件受理费人民币_______元。现贵院已经作出_______号民事判决/裁定书，裁定______________，故申请人申请贵院退还申请人已经缴纳的案件受理费人民币_______元。
申请人收取所退案件受理费的账户如下：
开户行：_________________
户名：_________________
账号：_________________
此致
_________________人民法院
申请人：_________________
_____年_____月_____日
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