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医疗赔偿协议书

来源:榕意旅游网

  甲方:_______________ (医疗机构)

  乙方:_______________ (患者方)

  甲乙双方经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

  一、患者基本情况:

  姓名:_____年龄:_____性别:_____籍贯:_____住址:____身份证号:______住院号:_____疾病诊断:_____治疗结果:__________。

  二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:_____。

  三、医疗事故原因:_____。

  四、赔偿数额

  1、医疗费:_____元;

  2、误工费:_____元;

  3、住院伙食补助费:_____元;

  4、陪护费:元;

  5、残疾生活补助费:_____元;

  6、残疾用具费:_____元;

  7、丧葬费:_____元;

  8、被抚养人生活费:_____元;

  9、交通费:_____元;

  10、住宿费:_____元;

  11、精神损害抚慰金:_____元;

  12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:_____元(不超过_____人);

  合计:_____元。

  五、赔偿款给付时间:_____。

  六、违约责任_____。

  七、其他

  八、本协议一式两份,经双方签字或盖章后生效。

  甲方:乙方:

  代理人:代理人:

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