申请人：_______________姓名_____________性别__________年龄_______________民族__________籍贯或工作单位__________________住址__________________________________________。
因不服_____________人民(_______________)_____________字第_______________号民事判决书，特提请贵院提出抗诉，
请求事项：
一、撤消(____________)民一初字第______号民事判决;
二、改判驳回被申诉人诉讼请求。
理由如下：
此致
_________________人民
申请人：____________
________________年______月______日
附：1、物证______份
2、书证______份
3、证人证言______份
4、证人姓名、工作单位、住址
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