托付单位：
法定代表人：，职务：受托付人：
姓名：，工作单位：职务：
姓名：，工作单位：职务：
现托付上列受托付人在我单位与因纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人代理权限为：
代理人代理权限为：
托付单位：〔盖章〕20xx年x月x日
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