农合办:
兹有我村村民_________性别___，生于_____年_____月_____日，身份证号_____________________。与此照片同系一人，情况属实，特此证明，若有虚假，我愿承担一切法律责任。
村或村主任签字：
联系电话：
（备注：村委会公章盖在照片右下角）
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