尊敬的____老师：
我是____级____班学生______，因_____________________，特向您请假_________，请假时间为_______年____月_____日_________至__________。
离校期间一切安全责任由我(学生本人)自负，请您准假!
此致
敬礼！
请假人：
日期：
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