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行政处罚申请行政复议

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  申请人:_________________、性别____________、年龄____________、职业____________、地址____________、身份证号____________、联系电话____________。

  被申请人:_________________、地址____________、法定代表人姓名____________、职务____________

  申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为,向_________________机关提出复议申请,要求_________________。

  事实及理由:

  ___________________________________________________

  此致

  _________________行政机关

  申请人:_________________(签名或盖章)

  _____年_____月_____日

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