(个人委托)
兹委托 全权办理本人在 (指土地坐落)，广国用( )第 号国有土地使用权的 事宜。
委托人签章：
身份证号码：
工作单位或家庭住址：
联系电话：
年 月 日
委托代理人签章：
注：该委托书由委托人和委托代理人用A4纸复印或机打
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