男方姓名:____________国籍:______________
出生日期:________年________月________日 民族:_______
职业:_______文化程度:________
身份证件号:______________________常住户口所在地:__________________________________
女方姓名:____________国籍:______________
出生日期:________年________月________日 民族:_______
职业:_______文化程度:________
身份证件号:_______________________常住户口所在地:__________________________________
我们于________年________月________日登记结婚,结婚证字号_____________,离婚原因是__________________________。
声明人:_______________ ________年________月________日 ________年________月________日
监誓人:______________ ________年________月________日(注:声明人签名须在监誓人面前完成)
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