仲裁（民事诉讼）申请执行书

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　　民事诉讼原告(以下简称原告)：________________，男，________年________月________日生，汉族，住________________________。身份证号：________________，联系电话：________________。

　　民事诉讼被告(以下简称被告)：________________，男，________年________月________日生，________________人，联系电话：________________。

　　诉讼请求：

　　1、判令被告人连带赔偿原告残疾赔偿金、医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神损失费等损失共计________________元。

　　事实与理由：

　　此致

　　__________人民

　　签名：_________________

　　________年________月________日

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