新冠肺炎疫情流行病学调查表

新冠肺炎疫情流行病学调查表

姓名： 联系方式：性别: 身份证号码：年龄: 目前体温:居住地(详细地址):
1.被调查者是否具有下述症状？

□发热 □咳嗽 □咽痛 □气促 □寒战 □头痛□肌痛呕吐 □腹痛 □腹泻 □无以上症状
2.被调查者的常住地是否为疫情中高风险地区？

□是□否
3.被调查者日前14天内是否离开过常住地
□是□否 到过何地： 风险等级：
4.离开常住地是否乘坐公共交通工具？ □是 □否 交通工具方式（航班号或车次等信息）：
5.被调查者日前14天内是否密切接触过持续发热（三天以上）病人？ □是 □否
6.所居住楼栋、社区是否有聚集性发病？ □是 □否
7.被调查者是否密切接触过新冠状病毒确诊者或疑似者？ □是 □否
接触新冠状病毒确诊者或疑似者的时间：

8.被调查者日前14天内是否与新冠状病毒确诊者或疑似者共同乘坐公共交通工具？ □是 □否
交通工具方式（航班号或车次等信息）：

新冠肺炎疫情防控承诺书

姓名： 年龄： 性别：
身份证号码：
居住地(详细地址):
联系方式：
为实现新型冠状病毒疫情的联防联控、群防群控，在2020年国家网球队备战统筹冬训开启之际做出如下承诺： 1.本人无发热咳嗽、乏力等符合新型冠状病毒感染的症状。

2.本人近期未接触过感染病者，未到过疫情高发地区，也未接触过疫情高发地区人员。

3.本人积极配合训练地及国家队疫情防控各项措施，严格遵守队伍各项防疫规定。

4.积极学习病毒传播方式、危害及症状、相关防护措施、疫情防控指南，如实上报行动轨迹和相关需求信息，做到不造谣、不信谣、不传谣。

5.本人已详细阅读以上承诺条款，如本人因主观原因隐瞒、谎报、乱报已接触疫情感染病患及疑似病患或其他相关防疫信息的，造成的一切后果将由本人承担。

承诺人：（签字）
2020年 月 日