青岛西海岸新区中医医院
Cparini | 姓名： | 评分 | 风险评估量表 | 诊断： | 入院日期： | |||||
年龄： | 性别 | ： | ||||||||
科室 | ： | 床号 | ： | |||||||
分值 | 评估内容 | 评估日期 (时间 ) | ||||||||
年龄 41~60 岁 | 1 分 | |||||||||
计划小手术 | 1 分 | |||||||||
肥胖（ BMI>25 ㎏ /㎡） | ||||||||||
1 分 | ||||||||||
异常妊娠 | 1 分 | |||||||||
妊娠期或产后（一个月） | ||||||||||
1 分 | ||||||||||
口服避孕药或使用雌激素 | ||||||||||
1 分 | ||||||||||
需要卧床休息的患者 | ||||||||||
1 分 | ||||||||||
肠炎病史 | ||||||||||
1 分 | ||||||||||
每项 | 下肢水肿 | |||||||||
1 分 | ||||||||||
1 分 | 静脉曲张 | |||||||||
1 分 | ||||||||||
严重肺部疾病（ 1 个月内） | ||||||||||
1 分 | ||||||||||
肺功能异常， COPD | 1 分 | |||||||||
急性心肌梗赛 | 1 分 | |||||||||
充血性心力衰竭（ 1 个月内） | ||||||||||
1 分 | ||||||||||
败血症（ 1 个月内） | 1 分 | |||||||||
大手术史（ 1 个月内） | 1 分 | |||||||||
其他高危因素 | 1 分 | |||||||||
年龄 61~74 岁 | ||||||||||
2 分 | ||||||||||
石膏固定（ 1 个月内） | 2 分 | |||||||||
每项 | 卧床（ >72h） | 2 分 | ||||||||
2 分 | ||||||||||
2 分 | 静脉置管 | |||||||||
2 分 | ||||||||||
腹腔镜手术（ >45min ） | ||||||||||
2 分 | ||||||||||
大手术（ >45min ） | 2 分 | |||||||||
年龄≥ 75 岁 | 3 分 | |||||||||
VTE 病史 | 3 分 | |||||||||
VTE 家族史 | 3 分 | |||||||||
肝素诱导的血小板减少症 | 3 分 | |||||||||
每项 | 其他先天性或获得性血栓症 | |||||||||
3 分 | ||||||||||
3 分 | 抗心磷脂抗体阳性 | 3 分 | ||||||||
凝血酶原 20210A 阳性 | 3 分 | |||||||||
因子 V Leiden 阳性 | 3 分 | |||||||||
狼疮抗凝物阳性 | 3 分 | |||||||||
血清同型半胱氨酸升高 | ||||||||||
3 分 | ||||||||||
脑卒中（ 1 个月内） | ||||||||||
5 分 | ||||||||||
急性脊髓损伤（ 1 个月内） | 5 分 | |||||||||
每项 | 择期下肢关节置换术 | 5 分 | ||||||||
5 分 | 髋关节、骨盆或下肢骨折 | |||||||||
5 分 | ||||||||||
多发性创伤（ 1 个月内） | ||||||||||
5 分 | ||||||||||
得分
评估护士签名
备注：1.风险级别：低危:0-1 分；中危：2分；高危:3-4 分；极高危:≥ 5分。
2.评估时机：患者入院2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至 6小
时内完成评估。低危患者每周评估一次 ；中危患者至少每周评估 2次；高危及以上患者每日评估一次。(每个住院患者都要评估 )。
3.有以下情况者需随时评估： 手术、分娩、病情变化等；出院时评估。
4.评分3分以上需上报护理部。
VTE危险因素评估告知书
尊敬的 | 患者（或家属）： | 风险评估 表评分为 | 分，为 | ，所以 | |
根据患者的病情，依据 | Cparini | ||||
在住院期间可能会出现静脉血栓栓塞症，特告知。在此期间我们会尽最大努力采
取一切方法避免这种情况发生，谢谢您的配合！具体干预措施如下：
1.低危：尽早活动，物理预防：如使用梯度压力袜、间歇性充气加压装置、足底
静脉泵。（）
2.中危: 无出血风险者给予药物预防加物理预防，有出血风险者给予物理预防。
加强健康宣教，向医生汇报评估情况，关注患者
D-二聚体、深静脉彩超。（）
3. 高危 : 床边挂 VTE 高风险警示标识，加强健康宣教，向医生汇报评估情况，关注患者 D-二聚体、深静脉彩超，遵医嘱给予基础预防、物理预防、药物预防。 （ ）4. 极高危 : 措施同高危（ ）
责任护士签名： | 病人∕家属签名： | 告知日期： |
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