光阴荏苒，2011年即将过去，值此辞旧迎新之际，回顾过去一年的工作，在病历质量管理方面，有以下体会，总结如下：
一、工作情况
1、为了提高病历质量，病案室于今年4月底通知各科对2010年1月至2011年4月这段时间的新农合、社保、居保部份病案进行了自查，截止今年5月10日，为各科提取病案共932份以供自查（见表一）。 表一：
2011年5月各科自查新农合、社保、居保病历表
科室 数量 内 科 妇（产）科 外 科 五 官 科 疼 痛 科 合 计 提取病案数（份） 589 222 58 25 38 932 2、今年8月组织各科护士长交叉检查出院病历共25份。检查内容一是按病历书写基本规范的要求；二是长期医嘱、临时医嘱、长期医嘱执行单、治疗单、病程记录等内容。检查反馈的意见已在当月的“病历初步检查情况小结”中报告（检查份额见表二）。
表二：
2011年8月各科交叉检查病历表
科室 数量 外 科 妇（产）科 内 科 内 科 儿 科 五 官 科 交叉检查数（份） 5 4 5 5 5 1 检查人 兰体蓉 熊 燕 肖崇辉 宋婷婷 马俊丽 熊 燕 3、今年9月由病案室负责作了题为《病历书写基本规范》有关章节再学习的讲座；同时再强调了病案首页填写中要注意的几处问题；随机抽调了外科、妇产科出院病历各1份，进行了学习、点评。
4、2010年12月至2011年11月共收到各科交来出院病历6013份，对这6013份病历均逐份进行了初步的检查，检查的方法和内容一是看每份病历的大框架是否完整、有否缺页、基本项目空白或填写不全、漏填、错填等情况；二是根据省上关于住院病历质量管理的要求，努力把好病历质量关，注重乙级病历单项否决的26条和丙级病历单项否决的11条内容，尽自己的能力和责任看好每份病历。
二、存在的问题
病历初查中发现的问题，每月均有《病历初查情况小结》上报。病历书写中出现的遗漏、缺项、填写不全是最常见的缺陷之一；字迹及签名潦草的现象比较多见；再是病历书写中出现错字时不按照规范进行修改，偶有缺页、缺医师、护士签名以及患者年龄错填、姓名中有错字、别字等情况。检查中对患者
年龄、姓名错别字中时有疏漏，未能发现的问题可能还有不少。
三、持续改进意见
在病历质量管理中，进一步加强工作责任心，继续把住院病历质量关，在不断提高病历书写质量上下功夫，须做好以下几点：
1、认真学习，坚决贯彻2010年卫生部最新修订的《病历书写基本规范》，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度在病历书写中牢记：客观、真实、准确、及时、完整、规范这十六个字，在具体操作中牢记：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确这五句话。
2、明确责任制：保证病历书写质量必须从科室做起（科室把关）从每一位医护人员做起，做好自我质控，自己的岗位，自我把关。科室做到：科主任、主治医师、住院医师逐级检查，对抽查的病历写出评语；医务科，不定期的抽查运行病历，组织考核评比及有关的讲座等工作；病案室在检查病历时应更加细心，争取少出错。
3、截止今年11月，我院现有在档病案已近27000份，如能使用同一患者在不同的时间内数次住院的出院病历能集中在1-2个病案袋内，这样将更利于病案的管理和使用。
病 案 室
2011年11月28日
表三：
2010年12月—2011年11月收到各科出院病历
2010年 科 室 12月 外 科 妇产科 内 科 儿 科 五官科 合 计 95 71 73 133 9 381 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 95 80 70 117 112 115 115 135 110 130 128 94 86 102 95 95 96 112 113 90 92 95 90 94 90 103 76 126 92 79 160 31 488 137 138 102 191 40 608 合计 1415 1174 1054 2101 269 6013 2011年 140 184 167 215 242 216 185 145 123 16 20 23 24 18 16 25 22 25 401 505 480 551 560 556 506 512 465
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