贫困精神病患者住院救助项目申请审批表

贫困精神病患者住院医疗救助项目申请审批表

□汉族 □男 民族 □女 □少数民族 一寸 联系电话 邮政编码 联系电话 邮政编码 免冠照片 姓名 出生日期 家庭地址 疾病诊断 年 月 日 性 别 身份 证号 诊断机构名称 与患者关系 监护人姓名 通讯地址 家庭经济 状况 享受医疗 保险情况 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 户口 农业户口 □ □农村领取社会救济金 类别 非农业户口 □ □家庭经济困难 □享受城镇居民基本医疗保险 □享受新型农村合作医疗 □享受医疗救助 □享受其他医疗保险 □无医疗保险 申请人： 个人或 监护人申请 年 月 日 居(村)委会意见 审核人： 公 章 年 月 日 审核人： 公 章 年 月 日 乡镇（街道） 残联意见 县（市、区）残联审批意见 审核人： 公 章 年 月 日

注：1、本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人。

2、申请人提出申请时需携带本人身份证或户口本及复印件、疾病诊断证明及复印件、城 城乡最低生活保障证明或当地有关部门认定的低收入家庭等相关证明材料及复印件。

3、本表一式三份，本表及有关证明复印件由县（市、区）残联存档。