安徽工业大学第九届“挑战杯”大学生课外学术科技作品竞赛作品申报书

序号： 编码：

安徽工业大学

第九届“挑战杯”大学生课外学术科技作品竞赛

作品申报书

作品名称：

学院：

申报者姓名：

申报者班级、学号：

类别：

□自然科学类学术论文

□哲学社会科学类社会调查报告和学术论文 □科技发明制作A类 □科技发明制作B类

安徽工业大学“挑战杯”竞赛组委会办公室制

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说 明

1．申报者应在认真阅读此说明各项内容后按要求详细填写。

2．申报者在填写申报作品情况时只需根据作品类别分别填写B、C、D表。填写后可把另外两表删去。所有申报者须根据情况填写E表。

3．表内项目填写时一律用钢笔或打印，字迹要端正、清楚，此申报书可复制。

4．序号、编码由第九届大学生课外学术科技作品竞赛组织委员会填写。 5．学术论文、社会调查报告及所附的有关材料必须是中文（若是外文，请附中文本），请以4号楷体打印在A4纸上，附于申报书后，字数在8000字左右（文章版面尺寸14.5×22cm左右）。

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A．申报者情况

说明：1．必须由申报者本人按要求填写，申报者情况栏内必须填写个人作品的第

一作者（承担申报作品60%以上的工作者）或集体作品填写一位学历最高的代表；

2．本部分中的院学生院长签章视为对申报者情况的确认。

姓 名 申报者申报作品全称 情况 通讯地址 常住地 联系地址 姓 名 合 作 者 情况 性别 年龄 学历 现学历 学校全称 专 业 性别 出生年月 （ ）A大专 B大学本科 C硕士研究生 D博士研究生 年级 学制 年 入学时间 邮政编码 联系电话 邮政编码 联系电话 所在单位 备 注 有无合作者请在此说明 □有 □无 年 月 是否 年7月1日时正式注册在籍的全日制非成人教育、非在职的学生（含专科生、本科生和研究生）。 □是 □否 院学生院长 资 签章 若是，其学号为： 格 部门盖章： 负责人签名： 年 月 日 认 定 院长（系主 本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果 任）或导师 □是 □否 负责人签名： 意见 年 月 日 3

B．申报作品情况（自然科学类学术论文）

说明： 1． 必须由申报者本人填写；

2． 本部分中的院科研院长意见签章视为对申报者所填内容的确认； 3． 作品分类请按作品的学术方向或所涉及的主要学科领域填写； 4． 硕士研究生作品不在此列。

作品全称 （ ）A．机械与控制（包括机械、仪器仪表、自动化控制、 作 品 分 类 工程、交通、建筑等） B．信息技术（包括计算机、电信、通讯、电子等） C．数理（包括数学、物理、地球与空间科学等） D．生命科学（包括生物、农学、药学、医学、健康、卫生、 食品等） E．能源化工（包括能源、材料、石油、化学、化工、生态、 环保等） 作品撰写的 目的和基本 思路 作品的科学性、 先进性及独特 之处 作品的实际应用价值和现实意义 4

学 术 论 文 文 摘 要 作品在何时、何地、何种机构举行的会议上或报刊上发表、所获奖励及鉴定结果 请提供对于理解、审查、评价所申报作品具有参考价值的现有技术及技术文献的检索目录 申报材料清单（申报论文一篇，相关资料名称及数量） 院科研院长 意见 签章 年 月 日 5

C．申报作品情况（社会科学类社会调查报告和学术论文）

说明：1．必须由申报者本人填写；

2．本部分中的院科研院长意见签章视为对申报者所填内容的确认。

作品全称 作品所属 领 域 （ ）A哲学 B经济 C社会 D法律 E教育 F管理 作品撰写的目的和基本 思路 作品的科学性、先进性及 独特之处 作品的实际应用价值和 现实指导意义 6

作 品 摘 要 作品在何时、何地、何种机构举行的会议或报刊上 发表登载、所获奖励及评定结果 7

请提供对于理解、审查、评价所申报作品，具有参考价值的 现有对比数据及作品中资料来源的检索目录 □走访 □问卷 □现场采访 □人员介绍 □个别交谈 □亲临实践 调查方式 □会议 □图片、照片 □书报刊物 □统计报表 □影视资料 □文件 □集体组织 □自发□其它 主要调查 省（市） 县（区） 乡（镇） 村（街） 单位 单位及调查 邮编 姓名 电话 调查单位 个 人次 数量 院科研院长 意见 签章 年 月 日

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D．申报作品情况（科技发明制作）

说明：1． 必须由申报者本人填写；

2． 本部分中的院科研院长意见签章视为对申报者所填内容的确认； 3． 本表必须附有研究报告，并提供图表、曲线、试验数据、原理结构图、

外观图（照片），也可附鉴定证书和应用证书；

4． 作品分类请按照作品发明点或创新点所在类别填报。 作品全称 （ ）A．机械与控制（包括机械、仪器仪表、自动化控 制、工程、交通、建筑等） B．信息技术（包括计算机、电信、通讯、电子等） 作品分类 C．数理（包括数学、物理、地球与空间科学等） D．生命科学（包括生物、农学、药学、医学、健 康、卫生、食品等） E．能源化工（包括能源、材料、石油、化学、化 工、生态、环保等） 作品设计、发明的目的和基本思路，创新点，技术关键和主要技术指标 9

作品的科学性先进性（必须说明与现有技术相比、该作品是否具有突出的实质性技术特点和显著进步。请提供技术性分析说明和参考文献资料） 作品在何时、何地、何种机构举行的评审、鉴定、评比、展示等活动中获奖及鉴定结果 作品所处 阶 段 （ ）A实验室阶段 B 中试阶段 C生产阶段 D （自填） 技术转让方式 作品可展示的 形 式 □实物、产品 □模型 □图纸 □磁盘 □现场演示 □图片 □录像 □样品 10

使用说明及该作品的技术特点和优势，提供该作品的适应范围及推广前景的技术性说明及市场分析和经济效益预测 □提出专利申报 申报号 申报日期 年 月 日 □ 已获专利权批准 专利申报情况 批准号 批准日期 年 月 日 □未提出专利申请 院科研院长 意见 签 章 年 月 日

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E.当前国内外同类课题研究水平概述

说明：1.申报者可根据作品类别和情况填写； 2.填写此栏有助于评审。

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F.指导教师情况及对作品的说明

说明：1．由指导教师本人填写；

2．指导教师必须具有高级专业技术职称或博士学位，并是与申报作

品相同或相关领域的专家学者或专业技术人员； 3．指导教师填写此部分，即视为同意推荐；

4．指导教师所在单位签章仅被视为对推荐者身份的确认。

指导教师情况 姓 名 工作单位 通讯地址 单位电话 性别 年龄 邮政编码 住宅电话 职称 指导教师所在 单位签章 （签章） 年 月 日 请对申报者申报情况的真实性作出阐述 请对作品的意义、技术水平、适用范围及推广前景作出您的评价 指导老师主要研究成果

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指 导 教 师 情 况 姓 名 工作单位 通讯地址 单位电话 性别 年龄 职称 住宅电话 邮编 指导教师所在 单位签章 签章日期 年 月 日 请对申报者申报情况的真实性作出阐述 请对作品的意义、技术水平、适用范围及推广前景作出您的评价 其它说明

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各院组织协调机构 确认并盖章 （分团委代章） 年 月 日 意见： 院主管领导或院学术委员会 确认盖章 签名(盖章)： 年 月 日 意见： 主评审专家 评审意见 专家评委签名： 意见： 校评审委员会评定意见 及作品获奖等级建议意见 年 月 日 竞赛组织委员会审定意见 等 级 意见： 团 委 工创中心 科研处 教务处 学生处 研究生部 年 月 日

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