同学们：
你的成长一定伴随着老师们艰辛的劳动，相信在老师们孜孜不倦的教育教学和你自己的努力下，你又有了可喜的变化。在你收获成绩、体验成功快乐的时刻，邀请你对本班级班主任老师，做一个全面的评价。问卷是匿名的，请你认真作答，给你的班主任做一个公正的评价。
1：请填写你所在班级：
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2：你的班主任老师姓名：
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3：班主任的授课科目是？语文数学英语物理化学
历史政治生物
其他（请注明）
4：你对班主任的总体满意度是？选项1★★★★★
5：你认为你的班主任：责任心非常强责任心比较强责任心不太强没有责任心
6：班主任的仪表形象，是否符合教师的要求？非常符合基本符合不太符合不符合
7：是否遵守师德规范，处处为人师表？一直如此
大部分情况如此偶尔如此从不
8：班主任有上课迟到的情况吗？一直迟到经常迟到偶尔迟到从不迟到
9：班主任有上课拖堂的情况吗？一直拖堂经常拖堂偶尔拖堂从不拖堂
10：班主任的课堂语言？普通话标准，洪亮清晰普通话一般，洪亮清晰普通话标准，但不够洪亮清晰普通话一般，且不够洪亮清晰洪亮清晰，但是用方言教学
不够洪亮清晰，且是用方言教学
11：班主任上课气氛更符合以下哪种？课堂气氛活跃，学生兴趣浓厚
课堂组织严密，但同学自己思索时间少老师能讲清楚，但同学兴趣不大课堂气氛沉闷，有打瞌睡现象
12：班主任的上课模式更接近？经常提出问题，组织学生讨论偶尔提出问题，提问个别学生基本上不提问题，一讲到底
13：对班主任课堂教学的总体感觉是？好极了，听该老师的课是一种享受讲解清楚明了，愿意听有时听不懂或跟不上
14：你对班主任上课教学情况的总体满意度是？选项1★★★★★
15：班主任布置作业的量：
太多了多了一些正合适少了一些太少了从不布置作业
16：班主任对学生的态度：（可多选）友善关心热情严厉随和冷淡漠视讽刺偏心
其他（请说明）
17：班主任是否有过体罚学生的行为？经常有偶尔有
从不
18：班主任对学习较差的学生态度是？不区别对待，一视同仁会特别关注，帮助他们进步有些歧视，爱理不理完全不管，放任自流
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