附 录 A （资料性附录） 安全作业证的样式
A.1 《动火安全作业证》样式
动火安全作业证
申请单位 动火作业级别 动火地点 动火方式 动火时间 动火作业负责人 动火分析时间 分析点名称 分析数据 分析人 涉及的其他特殊作业 危害辨识 序号 1√ 2× 3√ 4× 5× 6√ 7√ 8√ 9√ 10 申请人 作业证编号 特级□ 一级□ 二级□ 详实填写 电焊□ 气焊（割）□ 喷灯□ 电钻□ 砂轮□ 其他□ 自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 动火人 熔化焊接与热切割作业、压力焊作业钎焊作业属特种作业（增加证号） 年 月 日 时 据实填写 年 月 日 时 年 月 日 时 分析点必须与动火点一致 依据： 《生产过程危险和有害因素分类与代码》（GBT 13861-2009）、《企业职工伤亡事故分类》（GB6441）中20类事故类别进行辨识（后同） 确认人 逐项确认 安全措施（针对危害辨识采取措施，在需要落实的安全措施序号上打钩）后同 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业 高处作业已采取防火花飞溅措施 动火点周围易燃物已清除 电焊回路线应接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m 现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块 其他安全措施： 编制人： 监火人 动火初审人 / 逐项确认 / / 逐项确认 逐项确认 逐项确认 逐项确认 生产单位负责人 实施安全教育人 申请单位意见 会签需到现场确认 签字： 年 月 日 时 分 安全管理部门意见 会签需到现场确认 签字： 年 月 日 时 分 动火审批人意见 会签需到现场确认 签字： 年 月 日 时 分 动火前，岗位当班班长验票 经验收，本动火安全作业证符合要求。 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 经验收确认，现场已清理干净，无残留火种，符合验收条件 签字： 年 月 日 时 分
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GB30871-2014
A.2 《受限空间安全作业证》样式
受限空间安全作业证
申请单位 受限空间所属单位 作业内容 作业时间 作业单位负责人 监护人 作业人 涉及的其他特殊作业 危害辨识 分析项目 分析标准 申请人 受限空间名称 受限空间内原有介质名称 作业证编号 自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 本人签字 填写进入受限空间作业的全部人员姓名 据实填写 受限空间内存在：缺氧□ 富氧□ 易燃易爆□ 有毒有害□ 高温负压□ 其他______等危害因素 有毒有害介质 可燃气 安全措施 氧含量 时间 部位 分析人 确认人 逐项确认 逐项确认 逐项确认 逐项确认 分析 分析数据 序号 1√ 2√ 3√ 4√ 对进入受限空间危险性进行分析 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人 设备经过置换、吹扫、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能 用通氧气或富氧空气的的方法补充氧 5√ 6√ 7√ 8√ 9√ 10√ 11 相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人 监护 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需要/已采用）防爆工具 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ） 其他安全措施： 作业人员安全交底。 确认人： 编制人： 逐项确认 逐项确认 逐项确认 逐项确认 逐项确认 逐项确认 逐项确认 实施安全教育人 申请单位意见 会签需到现场确认 签字： 年 月 日 时 分 审批单位意见 会签需到现场确认 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 经验收确认，进入的所有人员已离开，作业设备、工具已全部带出，符合验收条件。 签字：所在单位和作业单位会签 年 月 日 时 分 2
GB30871-2014
A.3 《盲板抽堵安全作业证》样式
盲板抽堵安全作业证
申请单位 设备管道名称 作业单位作业指挥 作业单位负责人 涉及的其他特殊作业 盲板位置图及编号： 编制人： 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 6 7 安全措施 在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具 易燃易爆场所，距作业地点30 m内无动火作业 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施 在介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施 同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业。 其他安全措施： 8 编制人： 实施安全教育人 生产车间（分厂）意见 签字： 年 月 日 时 分 作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分 审批单位意见 签字： 年 月 日 时 分 盲板抽堵作业单位确认情况 签字： 年 月 日 时 分 生产车间（分厂）确认情况 签字： 年 月 日 时 分 确认人 介质 温度 压力 材质 申请人 盲板 规格 编号 实施时间 堵 抽 作业证编号 作业人 堵 抽 监护人 堵 抽
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GB30871-2014
A.4 《高处安全作业证》样式
高处安全作业证
申请单位 作业时间 作业地点 作业内容 作业高度 作业单位 作业人 申请人 作业证编号 自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 作业类别 监督人 涉及的其他特殊作业 危害辨识 登高架设作业和高处安装、维护、拆除作业属特种作业！ 确认人 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 3.2高处安装、维护、拆除作业 作业人员身体条件符合要求 作业人员着装符合工作要求 作业人员佩戴合格的安全帽 作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用 作业人员携带有工具袋及安全绳 作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩 B.空气呼吸器 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定 垂直分层作业中间有隔离设施 梯子、绳子符合安全规定 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固 采光，夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯 30m以上高处作业配备通讯、联络工具 其他安全措施： 编制人： 14 实施安全教育人 生产单位作业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分 作业单位负责人意见 签字： 年 月 日 时 分 审核部门意见 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 4
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A.5 《吊装安全作业证》样式
吊装安全作业证
吊装地点 吊装人员及特殊工种作业证号 吊装指挥及特殊工种作业证号 作业时间 吊装内容 危害辨识 序号 1 安全措施 吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，需编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理或总工程师批准） 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品 已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场 夜间作业采用足够的照明 室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业 检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠 分工明确、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准 吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装 超负荷或重物质量不明，不准吊装 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装 安全装置失灵，不准吊装 用定型起重吊装机械（履带吊车、轮胎吊车、轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程 作业过程中应先用低高度、短行程试吊 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员 作业完成后现场杂物已清理 吊装作业人员持有法定的有效的证件 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实 起吊物的质量( t)经确认，在吊装机械的承重范围 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 作业高度和转臂范围内，无架空线路 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯 在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器 现场夜间有充足照明： 36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯 作业人员已佩戴防护器具 其他安全措施： 生产单位负责人（签字）： 作业单位负责人（签字）： 签字： 年 月 日 时 分 特种设备作业 特种设备作业 吊装工具名称 监护人 起吊重物质量（t） 确认人 作业证编号 自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 实施安全教育人 生产单位安全部门负责人（签字）： 作业单位安全部门负责人（签字）： 审批部门意见
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A.6《临时用电安全作业证》样式
临时用电安全作业证
申请单位 作业时间 作业地点 电源接入点 用电设备及功率 作业人 申请人 作业证编号 自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 工作电压 电工证号 危害辨识 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 安装临时线路人员持有电工作业操作证 安全措施 确认人 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求 临时用电的单相和混用线路采用五线制 临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m，道路不低于5m 临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树上或脚手架上架设 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7m 现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施 临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护” 用电设备、线路容量、负荷符合要求 其他安全措施： 编制人： 实施安全教育人 作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分 配送电单位意见 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分
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GB30871-2014
A.7《动土安全作业证》样式
动土安全作业证
申请单位 监护人 作业时间 作业地点 作业单位 涉及的其他特殊作业 作业范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)： 签字： 年 月 日 时 分 危害辨识 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 实施安全教育人 申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分 作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 作业人员作业前已进行了安全教育 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证 地下电力电缆已确认保护措施已落实 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实 已按作业方案图划线和立桩 动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 已进行放坡处理和固壁支撑 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 现场夜间有充足照明：A. 36V、24V、12V防水型灯；B. 36V、24V、12V防爆型灯 作业人员已佩戴防护器具 动土范围内无障碍物，已在总图上做标记 其他安全措施： 编制人： 安全措施 确认人 申请人 自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 作业证编号
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GB30871-2014
A.8《断路安全作业证》样式
断路安全作业证
申请单位 作业单位 涉及相关单位（部门） 断路原因 断路时间 断路地段示意图及相关说明： 签字： 年 月 日 时 分 申请人 自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 作业证编号 作业单位负责人 危害辨识 序号 1 2 3 4 实施安全教育人 申请单位意见 安全措施 作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施 夜间作业应设置警示红灯 其他安全措施： 编制人： 确认人 签字： 年 月 日 时 分 作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分
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