血清学产前筛查申请单
信息号： 门诊病历号： 标本编号：
姓名： 身份证号： 联系电话： 出生日期（公历）： 年 月 日 详细地址： 末次月经： 年 月 日 月经周期 天 规则 不规则 体重： KG
目前双胎 吸烟史 I型糖尿病 输血史 遗传病家族史
IVF-ET 取卵日期： 年 月 日 植入日期： 年 月 日 异常妊娠史：21-三体 18-三体 NTD 自然流产史 B超孕周： B超检测日期： 年 月 日 CRL： mm BPD： mm NT： mm 如为双胎 请选择： 单绒毛膜 双绒毛膜 临床诊断： 检测项目： 早孕筛查（9-13+6W） 中孕筛查（15-20+6W） 早、中孕整合筛查 核对孕周依据：末次月经 彩 超 医师确认签字：
采血人：
送检医生： 电话： 采血日期： 年 月 日 时 分 送检单位： 送检时间： 年 月 日
附件5-2
血清学产前筛查知情同意书
身份证号_______________
就诊卡号_______________
唐氏综合症又称先天愚型，是由胎儿21号染色体三体引起的出生缺陷，也是智力低下最常见的遗传性病因。18-三体综合症是胎儿18号染色体三体引起的出生缺陷，常伴有多种畸形如先天性心脏病等。神经管缺陷是一类中枢神经系统的出生缺陷，是一种多基因遗传病，包括无脑儿、脊柱裂、脑积水等，常导致胎死宫内或者出生后夭折，能存活者通常也伴有智力发育迟缓和多发畸形。上述疾病大都并非由家系遗传而来，因此每个孕妇都有分娩先天缺陷儿的可能。患儿一旦出生则无法治愈，目前唯一有效减少上述出生
缺陷发生方法就是进行产前筛查和产前诊断，预防这几种疾病的患儿出生。
目前针对上述胎儿异常的早中孕期产前筛查方法为：在最佳筛查时间即早孕9—13+6周，中孕15-20+6周内，通过抽取少量静脉血，测定孕妇血清中的生化指标如：妊娠相关血浆蛋白（PAPP-A）,甲胎蛋白（AFP），人绒毛膜促性腺激素（ß-B-HCG）等水平，结合孕妇的年龄、体重等因素来计算胎儿罹患上述先天性疾病的风险。若筛查结果为低风险，我们建议继续妊娠和产前检查；若筛查结果为高风险，我们建议进一步介入性产前诊断，通过介入性产前诊断，若胎儿确诊为染色体异常或开放性神经管畸形，可按孕妇本人的意愿终止或继续妊娠。若胎儿染色体核型分析结果正常，则可排除唐氏综合症或18-三体综合征等胎儿重大染
色体异常疾病，可继续妊娠和产前检查。
针对上述三种先天性疾病的早中孕期产前筛查，其结果不是诊断，只是风险评估，通过上述产前筛查和诊断的流程，能够产前发现约60-70％唐氏综合症患儿和约85％的神经管缺陷患儿，亦有一定数量胎儿有染色体异常或开放性神经管畸形时，孕妇血清筛查结果可能为低风险而未能产前发现。同时，本筛查对其他类型的出生缺陷如单基因病、唇腭裂、先天性心脏病、染色体微缺失、闭合性神经管畸形等无风险评估作用。
亲爱的准妈妈，选择这种筛查方法，意味着需承担百分之四十左右漏筛率，即有唐氏儿未筛出几率。
本检测目的在于筛查出高风险人群。
我们充分了解该检查的目的、性质、必要性和风险性。经本人及家属慎重考虑后同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料，愿意将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权力，签字生效。
如果您和您的家人已详细地了解以上几种疾病的危害性并理解和接受目前医学水平的发展程度，认同产前筛查的重要性和必要性，自愿接受此项检查。
请您签署意见：__________________________________ 受检者或家属签字：______________________________ 联系电话：______________________________________ 现居住详细地址：_________________________________ 日 期：______________________________________ 医师签名：______________________________________
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