身份证号码出生年月文化程度
□文盲 □略识字□能读字 □最高学历
婚姻状况□未婚□已婚□丧偶
居 住□与子女同住 □与亲友同住 □与配偶同住 □独居经济
□低保 □低保边缘户 □子女无赡养能力 □其它
条件
证件号低保账户开户行及账号
□60- 70周岁 □70- 80周岁
年 龄
□80- 90周岁 □90周岁以上
户籍所在地镇（乡） 社区/村现居住地址邮编代理人姓名代理人地址申请人（代理人）签字
□离婚□独居其它
/村
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