临武县人民医院
2014年第一季度安全不良事件统计与分析
一、本季度主动报告医院安全不良事件统计与分析 （一）按类别统计
类 别 A-医疗安全不良事件 B-护理安全不良事件 C-院感安全不良事件 D-药事安全不良事件 E-输血安全不良事件 F-仪器设备安全不良事件 G-服务行风不良事件 H-治安不良事件 总计
2014年度第一季度医院安全不良事件统计总表
302520151050医疗, 4医疗护理, 7院感, 5药事, 6护理院感药事设备, 25例数例数 4 7 5 6 0 25 6 0 53 构成比（%） 8 13 10 11 0 47 11 0 100 服务, 6输血, 0输血设备服务治安, 0治安
（二）按级别统计
级 别 Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良事件） Ⅲ级事件（未造成后果的事件） Ⅳ级事件（隐患事件） 总计
2014年度第一季度医疗不良事件级别构成图
例数 1 4 29 19 53 构成比（%） 2 8 54 36 100 Ⅳ级36%Ⅰ级2%Ⅱ级8%Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅲ级54%
（三）按科别统计 科 别 外一科 内一科 消化内科 妇产科 ICU 中医科 口腔科 影像科 供应室 供氧室
2014年度第一季度医疗不良事件科室构成图
例数 构成比（%） 科 别 5 4 3 4 3 2 3 6 1 3 9 8 6 4 6 4 6 11 2 5 外二科 内二科 内分泌科 儿科 手术室 肛肠科 急诊科 检验室 门诊部 总计 例数 构成比（%） 2 2 1 6 3 1 2 1 1 53 4 4 2 11 6 2 4 2 2 100
影像11%急诊4%检验2%其他9% 外一9%外二4%内一8%内二4%口腔6%消化6%妇产8%内分泌2%
肛肠2%中医4%手术6%ICU6%儿科11%外一外二内一内二消化内分泌妇产儿科ICU手术中医肛肠口腔急诊影像检验其他
（四）2014年度第一季度医院安全不良事件原因分析（鱼骨图）
“环”-环境
“料”-材料
“人”-人员
知识更新不及时
人员培训不到位 脂肪乳静滴
引起胃肠道操作不规范 反应
基础知识掌握不到位
责任感不强 惯性思维 二级学科增加 医疗工作量增加 不人员储备不足 良事件原因分析 设备老化 人员少
楼道灯暗
地面湿滑无警示牌
阿奇霉素引起胃肠道反应
头孢唑啉呐引个人状态 起过敏反应
风险意识不强
医院不良事件管理监测系统不完善
医患沟通不到位 维修保养不及时 护理宣讲不到位
科室现场管理不到位
核心制度落实不到位 无菌操作不规范 输液处理不规范
医保、新农合监管不到位
手术操作不当
“机”-设备
零部件使用寿命到期
“测”-监测 “法”-方法
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（五）医院安全不良事件原因分析及整改措施 类 别 原因分析 整改措施 医疗安全 不良事件 护理安全 不良事件 院感安全 不良事件 药事安全 不良事件 设备安全 不良事件 服务行风 不良事件 1、加强培训，规范手术1、手术操作不规范；2、操作流程，严格分级手用药不合理；3、三基知术；2、严格专科专治，识掌握不到位，业务知合理用药；3、加强业务识更新不及时 学习及考核，提高业务技能水平。 1、改善楼道采光，更换1、楼道灯暗，走廊湿滑；暗淡灯泡，打扫卫生时设2、护理健康宣讲不到置警示牌；2、加强护理位；3、生活护理不到位。 健康宣讲，按照分级护理要求做好生活护理。 1、无菌操作不规范；2、1、加强无菌操作技能训输液处理不规范；3、对练与考核；2、严格按照医疗废物的处理不规规程进行输液处理，避免范。 针刺伤。 1、头孢唑啉钠静滴引起过敏反应；2、阿奇霉素做好输液前皮试，加强输静滴引起胃肠道及过敏液时的观察和处理。 反应；3、脂肪乳静滴引起胃肠道反应 1、仪器设备老化，部分1、及时更换老化、过期零部件使用寿命到期；仪器设备及零部件；2、2、日常维修保养不到定期进行日常检查维护位。 保养。 1、加强医患沟通，尊重患者的各项知情权，合1、医患沟通不到位；2、理、及时告知；2、在政医保、新农合监管不到策范围内协助患者进行位；3、费用告知不及时；医保、新农合等保险的报4、部分员工服务态度生销；3、改善服务态度，硬。 提高责任心，提高患者满意度。
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