儿童姓名： 出生日期： 实际年龄： 发展年龄：
范 围 功能发展 模 仿 知 觉 项目已有能力部分能力 总分 （P分） （E分） 简要评价 强处: 16 13 小肌肉 16 大肌肉 手眼协调 认知理解 18 15 26 弱处： 认知表达 27 评分合计 131 行R情感关系 12 为 表 M游戏及兴趣 8 现 S感觉反应 12 L语言异常 11 教育训练纲要：
评分：A M S 评分：A M S 评分：A M S 评分：A M S ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
受试者合作程度： 测 试 人： 测试日期：
PEP心理教育量表--评估总结
儿童姓名： 评估日期： 评估者_____________
范 围 已有能力（P分） 部分能力 （E分） 未达到的能力 (F分) 功 模 仿I 能 发 展 知 觉P 小肌肉GM 大肌肉FA 手眼协调EH 认知理解CP 认知表达CV 行 为 表 现 R情感关系 M游戏及兴趣 S感觉反应 L语言异常 家庭养育环境及家长期望:__________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ PEP
心理教育量表—测试项目
R M 8 S 12 L 项 P E F I 16 P 13 FM GM 测试员 发展评分： 第一页
EH CP CV 姓名： 项目 出生日期： 总分 12 测试时间： A 性 别： M 年 龄： S 11 总 16 18 15 26 27 偏用：利眼 利手 利足 合计: A____ M____ S____ 合计：P E F 行为表现 能 力 发 展
项目及任务 泡泡瓶 1.拧开泡泡瓶盖 2.吹泡泡 3.目光追随泡泡移动 4.目光追视跨越中线 关系情感 R 游品 戏喜 及好 物M 感觉反应 S 语言异常 L L 项目编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 细粗模知动动仿 觉 作 作 I P FM GM EH I P FM 手眼协调 认知表现 CP 口语认知 CV CP CV GM EH 三个触摸块 5.不适当的考察 （无/轻/重） 万花筒 6.操作万花筒 7.表现出使用惯用眼：右 左 无 手按铃 8.按两次: 第一次____第二次_____ 胶泥及竹棒 9. 手指插入胶泥 10.抓握竹棒 (若12=P,给P) 11.搓胶泥 12.用胶泥做碗 10 11 12 13 14 15 16 17 P E F 手偶及动物叫声 13.操作手偶 14.模仿动物叫声 15.利用物件模仿做动作(3): 喂食___饮水___刷牙___抹鼻___ 16.指出手偶的身体部位(3)： 眼___耳___鼻___嘴____ 17.指出自己的身体部位(3) 眼___耳___鼻___嘴____ 图 例 R M S 得分小计：A 得分小计：M 得分小计：S PEP心理教育量表—测试项目 第二页
行为表现 能 力 发 展 关系情感 材料及任务 R 18.与手偶作复杂的交往游戏 (若13=F,给F) 游品 戏喜 及好 物M 感觉反应 S 语言异常 L 项目编号 18 细粗模知动动仿 觉 作 作 I P FM GM EH 手眼协调 认知表现 CP 口语认知 CV 几何形状拼版 20.完成拼板（3）: 圆形__正方形__三角形__ 21.说出形状名称3): 圆形__正方形__三角形 22.挑选形状(3): 园形__正方形___三角形__ R L 19.指出拼板位置（3）:圆形_ 方形_ 三角形__ 19 20 21 22 I P FM GM EH CP CV 四件式拼板 23.拼出图形(4): 小鸡__雨伞__蝴蝶__梨子 24.跨越中线，取拼块(>1) 大小拼板:手模型 25.指示出拼块的正确位置(3):大__中__小__ 26.完成拼板(3): 大__中__小__ 27.说出物件大小(4): 第1次:大___小___ 23 24 25 26 27 28 第2次:大___小___ 28. 挑选大小物件（4）第1次：大 小 第2次：大 小 [相连拼图：猫] 29.指示出拼块应放的位置（4）*自行/示范, 完成块数： （若23=F，给F） [6块拼图：牛] 31、完成拼图（6） *自行/需示范 （若23=F，给F） 完成块数： 29 30 31 30.紧扣拼块（4）: 紧扣 块（若23=F，给F） [颜色碟及积木] 32.在碟上将颜色积木配对（5） 红 黄 蓝 白 绿 不明白指示？示范？ 32 33 34 33.说出颜色名称（5） 34、挑选颜色（5） 红 黄 蓝 白 绿 （纸碟） 红 黄： 蓝： 白： 绿： （积木） [响板] 35、聆听及转向响板声 36、对响板声的反应: *无反应/怪异反应 图 例 35 36 P E F M S 得分小计：A 得分小计：M 得分小计：S PEP心理教育量表—测试项目 第三页
行为表现 能 力 发 展
项目及任务 [体能活动] 37、单独步行 38、拍手 39、单脚站立 (若23=F，给F) 40、双脚离地跳跃 （若37=F或E，给F） 41、模仿大肌肉动作（3） 举单手： 摸鼻： 举手+摸鼻 关系情感 R 游品 戏喜 及好 物M 感觉反应 S 语言异常 L L 项目编号 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 细粗模知动动仿 觉 作 作 I P FM GM EH I P FM 手眼协调 认知表现 CP 口语认知 CV CP CV GM EH 42、有次序地以拇指接触同一双手的其他手指动作（3） [球] 43、接球（1/3） 第1次 第2次 第3次 44、抛球（1/3） 第1次 第2次 第3次 45、踢球（1/3） 第1次 第2次 第3次 46、表现出使用惯用脚; 惯用脚 47、持球（4步） （若37=F，给F） 48、推球（4步） （若44=P，给P） [梯级] 49、双脚交替地上梯级 （若37=F，给F） [儿童椅子] 50、坐上椅子 [四轮车] 51、用脚在地上推动四轮车 [杯子或毛巾及喜爱的玩具] 52、婴儿社交游戏 （若18=P，给P） 53、找寻隐藏的物件 （若108=P，给P） [镜子] 54、对镜中自己影像的反应 *拒绝/过分兴奋 [身体接触] 55、对身体接触的反应 *拒绝/过分抗拒 [搔痒] 56、对被搔痒的反应 *拒绝/过分反应 （A/M/S） 图 例 R 50 51 52 53 54 55 56 P E F M S 得分小计：A 得分小计：M 得分小计：S PEP心理教育量表—测试项目 第四页
行为表现 能 力 发 展
项目及任务 [哨子] 57、聆听及转向哨子声 58、对哨子声的反应: *轻微/无反应 [手势] 关系情感 R 游品 戏喜 及好 物M 感觉反应 S 语言异常 L L 项目编号 57 58 细粗模知动动仿 觉 作 作 I P FM GM EH I P FM 手眼协调 认知表现 CP 口语认知 CV CP CV GM EH 59、对手势的反应: 叫名字+招手 坐下 拿走积木 交回颜色笔 其他： [杯子及果汁] 60、用杯子喝饮品 [罐及喜爱的物件] 61、示意求助 [珠子、绳子及纺锤] 62、对绳子的反应 *无兴趣/怪异反应 63、用绳子串珠子（1） 完成 粒 64、摆动串上珠子的绳子 65、拿走包绒织线上的珠粒（6）完成 粒 66.使用纺锤串珠子（3）完成 粒（若63=P,给P） 67.协调地运用双手 68.将物件由一手交到另一手 [识别自己] 69.你是谁 儿童答案: 70.你是男孩还是女孩 儿童答案: [书写簿] 71.自发地涂写 72.表现出使用惯用手 惯用手: 73.仿写 垂直线（1/3） （若71=F,给F） 74.仿书圆形（1/3）（若71=F,给F）惯用手: 75.仿写正方形（1/3） （若73=F,给F） 76.仿写三角形(1/3) （若73=F,给F） 77.仿写菱形(1/3) （若73=F,给F） 78.界内着色 (若71=F,给F) 79.沿线描书圆形 （若74-77=P或E,给P） 圆形: 正方形 三角形: 菱形 R 得分小计：A 得分小计：M 得分小计：S 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 P E F M S PEP心理教育量表—测试项目 第五页
行为表现 能 力 发 展
项目及任务 [字卡] 80.生字配对(9) 人 口 上 山 刀 天 火 手 田 81.说出生字(9) 人 口 上 山 刀 天 火 手 田 82.辨别生字(9) 人 口 上 山 刀 天 火 手 田 [书写簿] 83.抄写字母(7) （若73=F,给F） 84.绘画1个完整的人形 （若73=F,给F） 85.写出名字 (若83=F,给F) [纸及剪刀] 86.用剪刀剪纸 [5件物件及布袋] 87.辨别及交出物件(4) 铅笔 球 积木 蜡笔 硬币 88.触觉辨物(4)(无视觉提示) 铅笔 球 积木 蜡笔 硬币 [绒板及绒块] 89.用绒块拼出男孩 头发 脸 双眼 鼻 口 身 脚 [自由活动] 90.单独玩耍 *无兴趣/怪异行为 91.引发社会沟通 *被动/完全无反应 92.对测试员的声音的反应 *无反应/迟缓 [小积木及盒子] 93.叠积木(8) 第1次: 块 第2次: 块 第3次: 块 94.将积木放进盒中(1) 放入 块 关系情感 R 游品 戏喜 及好 物M 感觉反应 S 语言异常 L L 项目编号 80 81 82 细粗模知动动仿 觉 作 作 I P FM GM EH I P FM 手眼协调 认知表现 CP 口语认知 CV CP CV GM EH 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 P E F 95.数出2块及7块积木(1) 2块 7块 96.交出2块及6块积木 2块 6块 97.执行2部分的指令 图 例 R 把1块积木放在杯子里，然后把杯子放在地上 M S 得分小计：A 得分小计：M 得分小计：S PEP心理教育量表—测试项目 第六页
行为表现 能 力 发 展 项目及任务 [积木、筹码及透明罐] 98. 2种物件分类(6) （若94=F,给F） 完成积木 块完成筹码 块 投入 块 [数字背诵] 100.重复数字2及3个数字 7- 9 5- 3 2- 4- 1 5- 7- 9 101.重复数字2及3个数字 关系情感 R 游品 戏喜 及好 物M 感觉反应 S 语言异常 L L 项目编号 98 99 100 细粗模知动动仿 觉 作 作 I P FM GM EH I P FM 手眼协调 认知表现 CP 口语认知 CV CP CV GM EH 99.将积木投入罐内（1） （若98=P或E,给P） P 101 102 102.重复数字: 4及5个数字(若100或101=F给F) 5-8-6-1 7-1-4-2 3-2-9-4-8 7-4-8-3-1 103. 重复数字: 4及5个数字(若100或101=F给F) [唱数] 104.唱数 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 [数字卡] 105.认识数字(10) 1,2,3,4,5, 6,7,8,9,10 [心算加减数] 1.你有1个球,我再给你2个球,你一共有几个球呀(3) 103 图 例 R 104 105 106 106.解答第二人称数学问题(2) （若95=F,给F） 2.你有2元,我再给你多4元,你一共有多少钱呀(6) 3.你有5粒糖,你吃了2粒,你还剩几粒糖呀(3) 107 107.解答第三称数学问题(2) （若95=F,给F） 1.小明有5个球,我再给你2个球,你一共有几个球呀(3) 2.大文有2元,妈妈再给他4元, 他一共有多少钱呀(6) 3.小珍有3只积木,爸爸再给他1只,他一共有多少只积木(4) 108 [3只杯子及糖果] 108.杯下寻物(2) (若53=F或E,给F) 第1次 第2次 第3次 109.利用前二指钳法 [物件功用圈卡] 110.假装使用物件(5) 哨子 球 鼓 钥匙 雨伞 109 110 M S 得分小计：A 得分小计：M 得分小计：S E F PEP心理教育量表—测试项目 第七页
行为表现 能 力 发 展
项目及任务 [手摇铃] 111.聆听及转向手摇铃声 112.对手摇铃声的反应: *无反应/过分反应 [手摇铃、响板及匙子] [形状色卡] 114.根据颜色或形状作圆卡分类(12)(若32=F或E,给F) *自行完成/部分示范/全部示范完成 张 关系情感 R R 游品 戏喜 及好 物M 感觉反应 S 语言异常 L L 项目编号 111 112 细粗模知动动仿 觉 作 作 I P FM GM EH I P FM 手眼协调 认知表现 CP 口语认知 CV CP CV GM EH 113 113.模仿使用发声物(3) 响板 手铃 匙子 114 115 [实物及圆卡] 115.实物配对圆卡(5) 鞋子 杯子 牙刷 匙子 剪刀 梳子 铅笔 116 116.说出物件名称(5) 鞋子 杯子 牙刷 匙子 剪刀 梳子 铅笔 117 117.在要求下交出物件(3) 鞋子 杯子 牙刷 匙子 剪刀 梳子 铅笔 118 118.示范使用物件(4) 杯子 匙子 剪刀 梳子 铅笔 119 [灯制] 119.开关灯制(按钮) [测试用书] 120.对图书感兴趣 121.辨认图书(14) 122.说出图书名称(14) [重复声音、字词及名子] 123.重复声音(3) 练习：da-da; 1.m-m-m 2.ba-ba 3.la-la 124.重复字词(2) 街街 车车 拜拜 125.重复短句(2)(若124=F,给F) 1.BB看着2.我要饼干3.他大声哭 126.重复简单句子(2) (若125=F或E,给F) 1.BB要红色的球2.我那架飞机飞得很高 3.小明要玩具娃娃和1辆车子 120 121 122 123 124 125 126 127 127.重复复杂句子(2) (若126=F或E,给F) 1.如果你坐得好,你就可以有一本书2.吃饭之前,我会洗手3.虽然我那只 狗叫得厉，但那只猫没有走开 图 例 M S P E F 得分小计：A 得分小计：M 得分小计：S PEP心理教育量表—测试项目 第八页
行为表现 能 力 发 展
项目及任务 [盒子、手偶、杯子、椅子及球] 128.对语言指令的反应(4) 1.拍拍盒子 2.摸摸小狗 3.站起来跳一下4.把杯 子放在合子里,然后坐下 5.敲敲门,然后摸摸墙 关系情感 R 游品 戏喜 及好 物M 感觉反应 S 语言异常 L L 项目编号 128 细粗模知动动仿 觉 作 作 I P FM GM EH I P FM 手眼协调 认知表现 CP 口语认知 CV CP CV GM EH 129 130 [模仿] 129.对他人模仿自己的动作的反应（若41=P，给P） 130.对他人模仿自己的声音的反应（若124=P，给P） [指令] 131.对简单指令的反应（3） 坐下 起立 过来 给我 放下手 开门 其他： 球 狗 猫 屋 131 132 [儿童的语言运用] 132.运用只词句子(3) 儿童的语句：(参考使用手册) 133.运用3个或以上的词语所组成的句子 儿童的语句：(参考使用手册) 134.运用多数的字眼(2) 儿童使用的词语：(参考使用手册) 135.运用代名词（1） 儿童使用的词语：(参考使用手册) [测试用书] 136.读出单字（3） 137.读出短句（1） （若136=F或E，给F） 133 134 135 136 137 138 139 138.较少错误地诵读 （若137=F或E，给F） 139.阅读理解（2） （若137=F或E，给F） 1.小明有 动物呀（狗、猫） 2.小明同小猫、小 狗一齐玩什么？（球） 3.什么跳过小明的皮球 140 140.阅读及遵从指令 （若137=F或E，给F） 拿起皮球 皮球放桌子上 [「完成」篮] 141.预想常规 [挥手再见] 142.挥手再见 （若74=P，给P） 图 例 R 141 142 M S P E F 得分小计：A 得分小计：M 得分小计：S PEP心理教育量表—测试项目 第九页
行为表现 能 力 发 展
项目及任务 [轻掐] 143.对轻掐的反应 *无反应/过分反应 [行为观察] 144.探索测试房间的环境: *无兴趣/ 怪异行为 145.检视测试材料: *无兴趣/怪异行为 146.目光接触 *短暂/没有 147.视觉灵敏度: *过分兴趣/过分抗拒 148.听觉灵敏度 *无反应/过分反应 149.对质感的兴趣 *抗拒/怪异兴趣 150.对味觉的兴趣 *正常/过分兴趣 151.对嗅觉的兴趣 *正常/过分兴趣 152.情感 *无变化/怪异反应 153.测试时的行为 *混乱/怪异行为 154.向测试员求助 *无/过分要求 155.恐惧的反应 *无/过多 156.动作及动静 *正常/怪异动作 157.察觉测试员的存在 *不察觉/被动 158.与测试员合作 *反复/过分反抗 159.专注力长短 *短/极端反应 160.对干扰的忍耐力 *接受/极端反应 161.语调 *不适应/怪异 162.玩声 *不适用/过多 163.使用词汇 *不适用/不恰当 164.说怪僻语与自创语 *不适用/过多 165.延迟性鹦鹉式讲话 *不适用/过多 166.即时性鹦鹉式讲话 *不适用/过多 167.持续而自发地重复 *不适用/过多字或声音 168.运用代名词 *不适用/混淆 169.发音 *不适用/无法明白 170.字句组织能力 *不适用/经常混乱 171.自发式沟通 *无/怪异沉迷 172.对物质奖励有反应 *不适用/无 174.内在奖励 *无/有限兴趣 图 例 关系情感 R 游品 戏喜 及好 物M 感觉反应 S 语言异常 L L 项目编号 143 细粗模知动动仿 觉 作 作 I P FM GM EH I P FM 手眼协调 认知表现 CP 口语认知 CV CP CV GM EH 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 173.对社交奖励（赞赏） *不一至/无有反应 R P E F M S 得分小计：A 得分小计：M 得分小计：S
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