黄京京
( 山东大学，山东 济南 250100 )
【摘 要】长期以来，老年社会工作都是社会工作实务研究中较为重要的组成部分，目前我国老年社会工作的研究还处于起步阶段，针对丧偶老年人的精神关怀和帮助方面研究较少，且不够完善和系统。本文结合心理学认知行为疗法，对一例丧偶老年人社会工作案例进行实践并收到了良好效果，在工作方法上具有创新性，对于类似案例具有一定的借鉴作用和指导意义。【关键词】丧偶；老年社会工作；认知行为疗法
一、研究背景与文献回顾
本部分探讨了本研究的研究背景，对相关研究的文献进行了回顾和梳理，证明老年丧偶社会工作理应引起重视，认知行为疗法在社会工作介入过程中具有显著作用，将认知行为疗法与社会工作相结合具有一定的可行性。老年社会工作是社会工作实务重要的组成部分。根据民政部2016年公布的数据，截止到2016年底，全国有60岁及以上老年人口23086万人，占总人口的16.7%，且比例还在不断上升，其中丧偶老人约占其中30%。王广州、戈艳霞（2013）的研究表明，老年人口的比例急剧上升，老年家庭的空巢化为必然趋势，而配偶将在老年人的生活照料中发挥极大的作用。丧偶是指夫妻有一方死亡，另一方存活的婚姻状态，失去配偶，老年人丧失一定程度的经济物质或社会支持，不仅给老年人的生活带来一些不便，而且造成精神上的失落孤独。尽管丧偶老年人的比重大，问题十分突出。张凡丽、金红梅（2016）调查发现，受自身条件限制以及政府保障政策的仍不完善,农村丧偶老年女性成为特殊的弱势群体,精神慰藉现状不容乐观。米峙（2011）根据北京老龄化多维纵向数据,对样本进行横向和纵向对比，发现老年人丧偶前的自评健康状况显著高于丧偶后(P<0.05)。丧偶老年人抑郁量表得分显著高于有偶老年人(P<0.05)，老年人丧偶前后的家庭类型有显著差异(P<0.05)，因此丧偶事件对老年人的健康状况和家庭关系均有显著影响。而程利娜（2013）的研究表明社会支持、自我效能感影响丧偶老年人的主观幸福感，周利敏，陈艳梨（2014）认为及时有效地对丧偶老年人进行个案危机介入,能协助案主克服危机,使他们能够更为积极地独立面对及适应丧偶后的新生活。
金卉、张仪提出，认知行为疗法在改变案主不合理和偏差行为方面具有较好的作用，在社会工作的个案辅导中经常得以运用。华夏（2015）在针对三位老年人的临终关怀具体实施中也应用了认知行为疗法，并使得老年临终者情绪趋于稳定。但笔者在梳理相关文献时发现，在具体的丧偶老年社会工作中结合认知行为疗法的还很少，结合认知行为疗法总结出一套适合丧偶老年的认知行为疗法接入方法是迫切需要的。因此，本文在以往社会工作方法的基础上结合心理学专业知识，将认知行为疗法应用于具体案例，为我国类似的社会工作提供模板，具有一定的创新性和时效性。
二、理论基础
认知行为疗法是本研究社会工作介入方法中的主要部分，起源于20世纪50-60年代的美国，艾利斯的合理情绪疗法（Rational-Emotive Therapy）（Ellis,1974)和贝克的认知疗法（Cognitive Therapy）（Beck，1991）是认知行为疗法中两种具有代表性的理论。本研究所使用的认知行为疗法的理论基础是阿龙·贝克提出的情绪障碍认知理论。他认为每个人的情感和行为在很大程度上是由其自身认识世界、处世的方式或方法决定的，因而认知行为疗法的本质、治疗的关键就在于通过与来访者共同探讨，以求启发、引导和帮助来访者改变那些歪曲的、不合理的、非理性的思想观念，调整认知结构，用新的思想观念、新的认知方式纠正和取代原有的错误的思想观念和认知方式对生活中发生的各类事件做出更为现实合理的理解和评价，进而改变其不良心态和不良行为（邹艳荣，2012）。认知行为疗法是建立在治疗性联盟的基础上，通过运用热情、专注、关心、尊重、共情等技术，以案主在咨询前所建立的系统形式和问题为基础，通过咨询解决案主认知上的偏差、错误行为及不良情绪。最终目的是要让案主自己能够解决自己的问题。具体方法如下：46（一）建立咨询关系；（二）确定咨询目标；（三）确定问题；
（四）检查表层错误观念；（五）纠正核心错误观念；（六）进一步改变认知；（七）巩固新观念。三、案例分析
本部分主要对整个案例始末进行分阶段描述，对案例作明确交代和分析以证明结合认知行为疗法的社会工作在针对丧偶老年人脱离困境的成效。
（一）案主基本情况
案主，女性，79岁，汉族，半年前配偶去世，目前在子女家轮流居住，性格温和，精神面貌一般。有糖尿病史，曾在医院做过CT、心电图、X线检查等一系列检查，末发现其他躯体疾病。父母两系三代无精神疾病史。案主和配偶的感情好，育有两儿两女，家庭关系和谐。配偶的离开对案主产生了极大的打击，案主无法适应；身患糖尿病的案主需要到几个儿女家轮流住，感觉自己成为累赘，感到孤独，经常在夜间独自哭泣；回想配偶曾因病痛折磨痛苦不堪，懊恼没有在配偶生前对他更好一些，陷入自责。支持系统：正式支持系统：无；非正式支持系统：与子女关系较好，邻里和睦，与两个妹妹来往密切，搬到子女家后外出减少。
原因分析：
（1）生理原因：糖尿病，需要依靠他人照料。
（2）社会原因:缺乏足够的社会支持系统；收入来源不足。
（3）心理原因：存在一定的认知错误：认为自己是负担；和子女缺乏有效沟通；敏感脆弱；伤心且难以调整。
（4）社会工作者评估：案主在儿女的陪伴下前来寻找社工，年貌相符，精神紧张，情绪大体稳定，逻辑清晰、叙述明确、对答切题、自知力完好，有改善当前情况的愿望。
（二）服务介入与评估阶段
服务过程大致分为四个主要阶段：第一阶段为问题评估与服务关系建立阶段；第二阶段为制定服务方案阶段；第三阶段为巩固和结束阶段；第四阶段为咨询效果与评估阶段。
1、咨询评估与服务关系建立阶段
此阶段的主要工作是：收集案主行为表现、生活现状等各方面的相关信息，履行填写服务登记表等手续，建立咨询关系。
（1）服务一开始，案主填写服务登记表、社工填写服务记录表，并介绍服务中的有关事项；因案主情绪较低落，所以先对其进行心理测验，通过EPQ量表了解案主的人格特征，通过SCL-90了解案主目前可能存在的情绪和行为问题所在；解释心理测验的结果；建立良好的咨询关系；通过摄入性会谈，收集案主的信息；介绍认知行为疗法的基本原埋，与案主达成一致意见，使用认知行为疗法，解决案主当前面临的具体问题。（2）向案主阐述保密原则，并明确双方的责任、权利与义务以及服务时间。服务次数与时间安排：每周一、周三下午，每次50分钟。
2、建立目标并制定服务方案
在建立良好的关系基础上，与案主达成共识，确定以下四个具体目标：第一，改善认为自己无用的自我认知。第二，加强与子女的
沟通，消除孤独感。第三，加强与外界的沟通。第四，帮助案主消除“没有在老伴在世的时候好好对老伴”而导致的自责情绪。并且，社工为案主布置几项任务：与儿女谈心；根据“认知行为对照表”，整理引起案主焦虑的想法和事件、行为；每周进行3次以上的户外活动。
3、服务方案实施阶段
这一阶段是整个服务过程最为重要的部分和案主一起找到问题，对案主的主要问题进行干预和矫正，改变案主不适应的认知、情绪和行为，使得案主能够脱离焦虑情绪从而摆脱困境，并学会自助。
（1）运用认知行为疗法提问技术、自我审查技术、场景再现技术和模仿技术找到并解决问题。1）运用提问技术发现问题：运用开放式提问方式了解案主的问题所在。比如，能详细说说您最近生活的具体情况么?您的老伴也觉得您是无用之人吗?您平时怎么和子女沟通的呢?您认为怎么样才算不成为儿女的负担呢？以此引导案主找到不良情绪的根源所在。2）运用自我审查技术：鼓励并引导案主说出她对自己的看法，引导案主认识到有些看法也属于不合理的认知，改变自身错误的认知是解决问题的关键。并帮助她寻求合理的想法来代替原有的不合理想法，从而建立起新的、更为合理的认知。例如，针对“我老了无用”的错误想法，让老人明白她在子女的精神依靠上起到巨大作用。再例如，针对案主所说“我后悔没有好好对老伴”帮助案主认识到，人与人之间的相处并非百分之百是愉快的，矫正案主以偏概全认为自己“对不起老伴”的错误观念。3）运用场景再现技术：为了让案主理解儿女的感受，让案主去想象儿女面对母亲现在的情况时的情绪和感受；在失去配偶这件事上，让案主设想假如去世的那个人是自己，案主希望配偶以怎样的生活状态生活下去。4）运用模仿技术：让案主了解曾经从丧偶困境走出来的人针对同样的问题是如何处理的，模仿并学习他们缓解压力的方式。
（2）分析认知行为对照表
根据案主带回来的“认知行为对照表”（见表1），再次进行分析，进一步发现案主的错误认知。
表1：认知行为对照表
事件、行为认识和解释情绪与反应夜晚睡不着，不敢子女都很忙，我不能再给他们添紧张、心慌、担告诉子女，独自哭乱，我已经给他们带来许多麻烦心、不敢倾诉、勉泣。了，而且害怕他们会讨厌自己。强掩饰。害怕出门缺乏自信心，觉得自己是累赘逃避、紧张失眠、情绪低落、不敢回忆过去、茫然，觉得生活的自己目前的状况不能看见与老伴有关的东西，怀疑没有意义，害怕成自己有精神病为负担社工进一步分析了案主的不合理认知并引导案主认识到不合理认
知进而作出改变：一是让案主与子女谈心，子女表示从未觉得母亲麻烦或者讨厌母亲，很爱母亲。二是鼓励案主出门，多和同龄人接触。三是明确告诉案主面对丧偶的问题时出现情绪低落是一个正常的反应，和“精神病”无关。案主感觉“能够心安理得的享受和子女在一起的时光”，“想起老伴还是会伤心，但自责减少”， “会和附近的几个老姐妹约好了一起晒太阳”，表明建立了自己的支持系统，状态得到改善。
4、巩固与结束阶段
此阶段的主要工作是服务的回顾和总结，引导案主强化新的认知行为模式，巩固服务中心现有的成效，并对服务过程进行评估、梳理和总结。
5、评估阶段
（1）案主自己评估：通过2个月的社工服务，观念和情绪以及睡眠质量都得到改善。
（2）案主适应社会的情况：案主能与新邻居中的老人正常相处，和儿女有效沟通，睡眠也得到改善。
（3）案主亲友的评估：不安情绪减少。
（4）社工的评估：经过咨询，情绪比咨询前有一些改善，不再感到紧张不安、烦躁，睡眠质量有所恢复，社会功能得到改善。
6、结案
经效果评估，社会工作者和案主双方都认为已经实现服务初期制定的目标，根据协议，社会工作者提议结案，服务对象表示接受，此阶段服务结束，予以结案。
劳 动 保 障 世 界现代服务四、案例启示与结语（一）案例启示
本案例在预估过程中坚持个别化、合作、避免片面、避免归因简单、兼顾服务对象的弱点和长处的原则，根据服务对象的特点及其问题的特殊性进行预估和介入，这样才能做到有的放矢，切实为服务对象着想。在实际实施方案的过程中坚持以人为本、服务对象自觉的原则，始终尊重服务对象的知情权、案主自觉原则、保密原则和接纳原则，根据案主自身的特点结合认知行为疗法进行社会工作服务。在服务过程当中对案主充分尊重，杜绝强迫案主做违背自己意愿的工作和改变。在预估阶段借助心理学专用量表对案主的状况打分，以获得更准确的预估结果。为了使案主认清自己的不良情绪因何而来，为案主辅导有关丧亲的专业知识，让其了解到丧亲包括包括抑郁期在内的五个最主要的阶段，使案主能够正视并接纳自己的不良情绪。服务过程中重视案主自身以及其非正式支持系统以及正式支持系统的作用，通过引导、激发、鼓励、布置任务等方式最大限度的使案主学会自主发现并解决问题。本案例整体上比较顺利，但也遇到了一些困难。案主的年龄决定了案主有可能由于身体不适或者体力不支等原因无法每次都按时接收服务，社会工作者在工作过程中根据案主的实际情况予以及时调整时间以保证服务顺利进行；案主独处的时间比较长，容易对周围的人产生依赖，在和社会工作者的合作过程中偶尔表现出移情，社会工作者对案主表示友好，但注意划清界限并在服务结束前几次会面适时提醒案主即将结案；反移情的现象也偶有发生，本案例中的社会工作者在案主身上看到了自己逝世的奶奶的影子，但社会工作者及时反思了自己对老年人的反应，及时调整了自己的状态并划清了界限，没有对服务产生不良影响；此案例中，案主因为年纪比较大，可能在对事物的理解方面比年轻人迟缓一些，使得服务进程比计划有所减缓，社会工作者及时调整了服务方案，将服务时间延长，最终取得了预计的效果。
（二）结语
通过此案例说明社会工作结合认知行为疗法在改善丧偶老年人的心理状况、帮助老年人走出困境方面具有一定的作用，在工作方法上对于类似的问题具有一定的借鉴作用。
随着长期护理保险制度的发展，丧偶老年社会工作在老年社会工作中所占的比重也会不断增加，通过不断总结、发展和充实丧偶老年社会工作的方法和技巧将有助于推动长期护理保险制度的实施。同时，在福利制国家比较重视的临终关怀等照护方面中，不仅包括对濒死人员的临终照护工作，也包括对濒死人员的家属的心理慰藉部分，因此丧偶老年社会工作的发展对于发展临终关怀工作也具有一定的促进作用，在今后的工作具体实施过程中应不断总结经验和教训从而形成一定的方法体系，从而更好的指导更多的丧偶老年社会工作。
参考文献：
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作者简介：黄京京，女，山东大学硕士研究生，中级社工师，国家二级心理咨询师。
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