１２３８ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｒｕｒａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｅｒｖｉｃｅ Ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ，Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１４，Ｖｏ１．３４，Ｎｏ．１０ 狂犬病暴露预防处置工作规范（２００９版）》 实施后暴露者预防处置情况分析 茅蓉，金安宝，曹家穗（浙江省嘉兴市疾病预防控制中心，浙江嘉兴３１４０５０） 摘要：目的：进一步做好狂犬病暴露预防处置工作，降低狂犬病的发病。方法：建立狂犬病暴露处置门诊数据库，对 狂犬病暴露者一般情况、致伤动物、暴露等级、伤口部位及免疫接种情况进行收集、整理，应用Ｅｘｃｅｌ ２００７软件进行统计 分析。结果：１０ ５１１例狂犬病暴露者中判定为Ⅱ级者４ １０６例，判定为Ⅲ级者６ ４０５例，所有暴露者均对伤口进行了彻底 冲洗和消毒；按Ｅｓｓｏｎ免疫程序接种者漏种率为６．６０ ，按２—１—１免疫程序接种者漏种率为４．８１ ；均未发生严重不 良反应，局部反应和全身反应的发生率分别为９．９５ 和１Ｏ．４７ ；在６ ４０５例Ⅲ级暴露者中，注射狂犬病人免疫球蛋白者 １ ４６２例，仅占应注射数的２２．８２ ；１０ ５１１例狂犬病暴露者均未发生狂犬病。结论：《狂犬病暴露预防处置工作规范 （２００９版）》在指导医疗机构科学、规范地进行暴露后预防处置工作，以及降低狂犬病发生的可能起到了积极的作用。 关键词：狂犬病暴露；预防处置；工作规范 文献标识码：Ａ中图分类号：Ｒ５１２．９９文章编号：１００５—５９１６（２０１４）１０－１２３８—０２ 为进一步做好狂犬病暴露预防处置工作，降低狂犬 病的发病率，卫生部于２００９年１２月制定并出台了《狂 所有接受狂犬疫苗和／或狂犬病人免疫球蛋白注 射者均签署《知情同意书》。 １．３ 统计方法 犬病暴露预防处置工作规范（２００９年版）》（以下称《工作 规范２００９版》）［】］，对规范医疗机构开展狂犬病暴露后 处置工作起到了积极的促进作用。２０１０年６月起本中 心门诊部全面贯彻实施《工作规范（２００９版》的各项要 所有狂犬病暴露者资料均录入Ｅｘｃｅｌ ２００７，并做 描述性统计分析，两组间比较用 检验，Ｐ％０．０５为 差异有统计学意义。 ２ 结果 求，规范处置前来就诊的每一位狂犬病暴露者。 １资料与方法 ２．１基本情况 １．１ 资料来源 ２０１０年６月１日一２０１２年１２月３１日期间本中 心狂犬病暴露处置门诊记录。 １．２规范实施方法 共接诊１Ｏ ５ｌ１例狂犬病暴露者。判定为Ⅱ级４ １０６例，Ⅲ级６ ４０５例。男性５ ４０６例，女性５ １０５例， 性别比为１．０６：１。暴露者年龄最小２月龄，最大者 １００岁，中位年龄２６．５岁。以青壮年为主，暴露比例 最高为２０岁～组，占２１．２１ ，其中犬伤８ ６３１例（８２． １１ ），猫伤１１４７例（１０．９１％），其余为鼠或者其他动 物伤。暴露部位为头面部者占２．６７ ，大多为躯干四 肢，占９７．３３ 。全年每个月均有狂犬病疫苗接种，其 中５—１０月接种人数较多，７、８两个月份最多，占全年 总数的２３．８２ ，呈现明显的夏秋季节性高峰［２］。 ２．２ 处置情况 １．２．１ 判定暴露级别 按照接触方式和暴露程 度将狂犬病暴露分为三级。接触或者喂养动物，或者 完好的皮肤被舔为Ｉ级；裸露的皮肤被轻咬，或者无出 血的轻微抓伤、擦伤为Ⅱ级；单处或者多处贯穿性皮肤 咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、 粘膜被污染为Ⅲ级。 １．２．２暴露后处置 １．２．２．１伤口处理对所有狂犬病暴露后就诊 ２．２．１伤口处置所有暴露者不论是否自行处 者进行彻底冲洗和消毒处理。 １．２．２．２ 疫苗接种程序 ２０１１年１０月４日就 理过伤口，均用２０％的肥皂水和自来水交替彻底清 洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少１５分钟。彻底冲洗后 用碘伏及７５ ９／６酒精涂擦伤口，伤口避免缝合。 ２．２．２接种狂犬病疫苗 所有暴露者都接种了 狂犬病疫苗。２０１１年１０月３日前就诊者予Ｅｓｓｏｎ免 疫程序，即于０（就诊当天）、３、７、ｌ４和２８天在上臂三 角肌各肌内注射狂犬病疫苗１个剂量；２０１１年１Ｏ月 ４日后就诊者给予２—１一ｌ免疫程序，即于就诊当天 诊者前按Ｅｓｓｅｎ免疫程序接种，之后按２—１—１免疫 程序接种。 １．２．２．３狂犬病人免疫球蛋白注射 判定为Ⅲ 级暴露者、Ⅱ级暴露且免疫功能低下的或Ⅱ级暴露位 于头面部且致伤动物不能确定健康时，注射狂犬病人 免疫球蛋白。 中国农村卫生事业管理２０１４年１ｏ月第３４卷第１Ｏ期 １２３９ 分别在左、右上臂三角肌各注射１剂狂犬病疫苗，第７ 、无接种禁忌症，不论是Ｅｓｓｏｎ免疫程序还是２—１—１ 免疫程序均表现出相当的安全性，不良反应轻微，且由 于２—１—１免疫程序可降低医务人员工作量，减少患 者就诊次数，较大幅度地降低医疗成本，其依从性明显 高于是Ｅｓｓｏｎ免疫程序Ｌ７］。 在Ⅲ级狂犬病暴露者处置中，由于狂犬病免疫球 蛋白价格过高，以及公众对其认识不足，以为只需打疫 苗即可，限制了其在Ⅲ级暴露者中的应用，接种率仅占 应注射数的２２．８２ ，离《工作规范（２００９版）》的要求 ２１天再在上臂三角肌各注射１剂。２岁以下婴幼儿 在大腿前外侧肌肉内注射。Ｅｓｓｏｎ免疫程序组漏种率 为６．６０ ，２—１—１免疫程序组漏种率为４．８１％，两 组间差异有统计学意义（Ｙ ８．７１２，Ｐ一０．００３）。Ｅｓ— ｓｅｎ免疫程序组和２—１—１免疫程序组的局部反应和 全身反应的发生率分别为９．９５ 和１Ｏ．４７ ，均未发 生严重不良反应，与有关报道一致＿２ ］。由于本中心 严格按照《工作规范（２００９版）》对暴露者进行处置，在 使用合格的、正规途径获得的疫苗全程免疫后，一般情 况下未进行免疫效果评价。 ２．２．３ 注射狂犬病人免疫球蛋白 狂犬病人免 疫球蛋白按２０ＩＵ／ｋｇ体重计，尽可能浸润注射到各伤 口周围，剩余者注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉。 在６ ４０５例判定为Ⅲ级暴露者中，注射狂犬病人免疫 球蛋白者１ ４６２例，仅占应注射数的２２．８２ 。 ２．２．４ 防治效果追踪随访３个月，１０ ５１ｌ例狂 犬病暴露者均未发病。 ３讨论 狂犬病属乙类传染病，暴露后处置是暴露后预防 狂犬病的唯一有效手段，世界卫生组织认为及时、科学 和彻底的暴露后预防处置能够避免狂犬病的发生。 狂犬病暴露预防处置工作大多是由各级疾病预防 控制中心的狂犬病防治门诊承担。各级疾病预防控制 中心狂犬病防治门诊普遍存在设施简陋、人员年龄老 化、业务水平参差不齐、工作技能亟待提高等问题 ］。 卫生部出台的《工作规范（２００９版）》内容全面、详实， 具有很强的业务指导价值，对规范和促进各级疾控中 心门诊的狂犬病防治工作十分必要和及时。狂犬病暴 露预防处置工作一直以来也是本中心门诊部的主要业 务，《工作规范（２００９版）》的出台促进了门诊部狂犬病 防治工作的全面开展。 通过对狂犬病暴露人群的分析，暴露人群中青壮 年占有相当大比例，男性暴露率高于女性，与有关报道 相一致＿６］，这可能与青壮年男性活泼好动，喜欢招惹动 物有关。暴露部位以四肢为主，这可能与四肢相对于 头部和躯干是接触动物的主要部位，更容易被袭击。 暴露月份也呈现明显的夏秋季节性高峰，这可能与天 气燥热，动物较为狂躁、攻击性强，而暴露者衣着少，增 加了暴露机会有关，相反冬天人们穿着较厚，同时也阻 挡或降低了咬伤（即暴露）程度。 从处置情况看，本中心严格按照《工作规范（２００９ 版）》要求对所有的Ⅱ级和Ⅲ级狂犬病暴露者进行了彻 底的清洗、消毒并进行了疫苗免疫接种。狂犬病疫苗 有较大的距离。 通过对登记在册的暴露者追踪随访３个月，全部 １Ｏ ５１１例狂犬病暴露者均未发病。因此《工作规范 （２００９版）》在指导各医疗机构科学、规范地进行暴露 后预防处置工作、降低狂犬病发生的可能起到了积极 的作用。但由于狂犬病疫苗全程接种率未能达到 １００．Ｏ０ 。且狂犬病免疫球蛋白接种率低，因此需有 针对性地开展健康教育工作，建议将狂犬疫苗和狂犬 病免疫球蛋白纳入医保报销范围，并且可以通过选择 更加合理地接种疫苗程序，如２—１—１免疫程序，从而 达到降低费用、控制狂犬病的目的 ］。 参考文献 ［１］中华人民共和国卫生部．狂犬病暴露预防处置工作规范 （２００９版）［Ｓ］．２００９—１２—１７． ［２］刘晓彬．狂犬疫苗接种五针免疫程序与２—１—１四针免疫 程序的对比观察［Ｊ］．中国现代药物应用，２０１１，５（２２）：２－３． ［３］王桂红，张金华，齐桂华．“２—１—１”与传统“５针次”狂犬病 疫苗免疫程序不良反应的比较［Ｊ］．中国生物制品学杂志， ２０１３，２６（３）：４００—４０１． ［４］张华源，陈家华，翁冬丽．使用“２１１”程序接种狂犬疫苗后的 副反应观察［Ｊ］．医学信息，２０１３，２６（５）：１９０—１９１． ［５］罗君，浮宗宪，朱路平．《狂犬病暴露预防处置工作规范 （２００９版）》在门诊部的应用［Ｊ］．临床荟萃，２０１２，２７（１４）： １２６０—１２６１． Ｅ６］吴红照．狂犬病暴露病例的流行病学特征［Ｊ］．浙江预防医 学．第２０１３，２５（３）：４２－４３． ［７］茅蓉，金安宝，曹家穗．狂犬病暴露预防处置不同免疫程序 比较Ｉ－Ｊ］．中国公共卫生．２０１３，２９（９）：１４０３—１４０４． ［８］王传林，张晓威，俞永新．狂犬病疫苗接种程序的依从性调 查及经济成本分析［Ｊ］．中国疫苗和免疫，２０１０，１６（３）：２５４— ２５７． ［－９］Ｄｅｂｏｒａｈ Ｂｒｉｇｇｓ．人用狂犬病疫苗免疫策略：暴露后预防进 展［Ｊ］．中国疫苗和免疫，２０１０，１６（５）：４７６—４７８． 作者简介：茅蓉（１９７２一 ），女，浙江嘉兴市人，副主任医 师，长期从事临床工作。 （收稿日期：２０１４—０３—１３）