麻 醉 前 访 视 记 录
住院号：
姓名： 性别： 年龄： 科别： 病室：
床号：术前诊断：拟施手术：拟施麻醉：一、患者情况评估
病史：心血管病史 （有无），呼吸系统病史 （有无），过敏史（有无） 药物应用史（有无），糖尿病史（有无），麻醉手术史（有无）等。患者的基本情况 ：血压 mmHg ，心率 次／分，呼吸 次／分。器官功能情况 ：正常其他情况 ：麻醉分级及依据 ：
麻醉前评估分级为 级，分级依据：1.患者全身情况评估分级为 级。2.手术分级为 级。3.患者年龄麻醉风险评估：
麻醉前评估分级为 级 ，在有效监测和管理下 ，麻醉危 险性 。二、麻醉计划
麻醉方法 ：全身麻醉 、椎管内麻醉 、神经阻滞麻醉、局部麻醉。
麻醉监测 ：无创血压监测 、心电阁、指脉搏氧饱和（SpO2）、体温、尿量。
有创血压监测 、中心静脉监测、血气分析。
麻醉有关的措施：气管内插管、动脉穿刺、中心静脉穿刺、蛛网膜下腔穿刺（腰穿）、控制性降压、低温。其他：
麻醉医师签名：年 月
日
时
分
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异常 ：轻 中 重
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