维普资讯 http://www.cqvip.com 广东医学２００７年５月第２８卷第５期 ・６８３・ Ｉ 乡穸｜新 色差 乏 ｜ 晚期妊娠合并重型肝炎产科处理的若干问题水 李小毛 中山大学附属第三医院妇产科（广州５１０６３０） 晚期妊娠合并重型肝炎的临床特．羔是病情进展迅速、临 效循环血容量不足的基础上，产后出血又会使肝脏缺血、缺 床症状复杂、短期内即可出现多种器官功能障碍等并发症 氧，进一步加重肝细胞损伤。 如：凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、中毒性肠麻痹、急 性肺损伤、感染与内毒素血症、水电解质紊乱等。晚期妊娠 合并重型肝炎病死率高，已成为我国孕产妇死亡的主要原因 之一。我们分析发现其病死率居高不下的原因，除了与病情 复杂、常合并多种器官功能障碍等重型肝炎的临床特．量有关 外，部分临床医生对该病认识不足、未能早期识别，以及产科 处理不恰当也是两个重要因素。尤其是不恰当的产科处理 导致病情进一步加重，造成患者产后病情恶化呈不可逆转的 趋势，严重者甚至直接导致患者死亡。因此，晚期妊娠合并 重型肝炎的产科处理应引起重视。以下结合我们的经验对晚 期妊娠合并重型肝炎产科处理中的几个主要问题做一介绍。 １ 早期识别与及时转运 加强围产保健，提高医务人员认识，做到早期识别与及 时转运，集中救治对降低妊娠合并重型肝炎病死率有非常重 要的意义。妊娠晚期尤其是ＨＢｓＡｇ阳性者肝脏储备功能降 低，产前检查必要时应复查肝功能，及时发现肝功能异常的 孕妇。对肝功能异常者，即使其肝炎病毒标志物阴性也应及 时收入院作进一步的检查、评估与治疗。 晚期妊娠合并重型肝炎患者的早期临床表现主要有：乏 力、纳差，尿黄，身目黄染，恶心、呕吐，腹胀等。一旦发现孕 妇有以上情况，应予以高度重视。 需要特别强调的是：有重型肝炎倾向的孕妇，必须在分 娩前及时转送到有相应抢救条件并具有一定处理经验的医 院集中救治。 ２分娩时机的选择 妊娠是重型肝炎发病的诱因之一。大多数患者妊娠未 终止前，其病情难以有根本的改善，短期内科治疗后应选择 恰当时机结束分娩，以减轻肝脏的负担；同时还应注意到，分 娩创伤和出血会明显加重肝脏负担，分娩是导致晚期妊娠合 并重型肝炎患者病情急剧恶化的重要因素，因此，应尽量避 免无准备地在匆匆忙忙之中终止妊娠。 我们认为终止妊娠的时机为：①经综合治疗，凝血功能、 白蛋白、转氨酶、总胆红素等实验室指标和生命体征平稳 ２４—４８ ｈ后；②临产；③经积极治疗病情无好转或胎儿窘迫， 而胎儿基本成熟并在宫外存活的可能性大。 ３分娩方式的选择 晚期妊娠合并重型肝炎患者多有凝血功能严重障碍、低 蛋白血症。由于凝血因子缺乏，胎盘创面不易止血，同时有 组织水肿，子宫收缩力差，因而产后出血的发生率极高；在有 广东省科技计划基金项目资助（编号：２００５Ｂ３４２０１００６） 李小毛，教授，主任医师，博士研究生导师；广东省围产医学会主 任委员；研究方向：围产医学 若选择阴道试产，可能因分娩时间长、体能消耗大、疼痛 等因素，加重肝脏负担；有研究数据表明阴道分娩前后的肝 功能多项指标有明显统计学差异。近年来由于麻醉、输血、 抗感染、以及剖宫产手术技术的提高，相对而言剖宫产的不 利因素能在可控制的范围内。 基于以上理由，目前多数学者认为，对晚期妊娠合并重 型肝炎患者其分娩方式更倾向于选择剖宫产。阴道分娩仅 适用于经产妇已临产、宫颈条件成熟、估计短时间内可结束 分娩者。 资料数据证明，剖宫产分娩的晚期妊娠合并重型肝炎患 者病死率低于阴道分娩；晚期妊娠合并重型肝炎死亡患者中 阴道分娩居多。 ４术前准备的注意事项 分娩前包括对患者进行严密监测、精心护理、支持疗法、 对症处理等综合治疗，争取患者的凝血功能、白蛋白、转氨 酶、总胆红素、生命体征等维持在相对稳定的水平；同时积极 防治并发症；获得合适的分娩时机是最好的术前准备。 对于晚期妊娠合并重型肝炎患者行剖宫产，手术前作好 备血、停留尿管、新生儿复苏抢救等常规准备工作外，还应注 意以下几个问题。①病情允许时，术前可灌肠（生理氯化钠 １００ ｍｌ、杜秘克３０ ｒｎｌ、氟哌酸１ ｇ），排除肠道内容物，以减轻 中毒性肠麻痹及预防肝性脑病；②患者上手术台后采用风暖 等有效保暖措施，使患者保持正常的体温；③行中心静脉插 管开放静脉通道。中心静脉插管是危重症孕产妇救治中的 重要措施，既可以提供快速的静脉输液通路，又可以通过中 心静脉压测定结合血压和心率的监测有效地判断心功能、前 负荷及血容量的情况，以指导补液量和补液速度。 对晚期妊娠合并重型肝炎患者，术前中心静脉插管应请有 穿刺经验的医生进行操作，插管过程避免反复多次穿刺导致局 部出血及形成血肿，应避免穿破胸膜引致血胸或血气胸等。 ５果断行子宫次全切除术 剖宫产手术切口宜采用腹部纵切口。纵切口便于手术视 野的暴露、子宫切除以及腹腔冲洗，还有利于术中探查肝脏。 我们注意到，晚期妊娠合并重型肝炎患者剖宫产同时行 子宫切除术，有利于预防产后出血和产褥感染，减少了肝肾综 合征的发生，也有利于胆红素、转氨酶等肝功能指标的恢复。 我们的经验表明，晚期妊娠合并重型肝炎患者行子宫切 除术．以选择子宫次全切除术更为合适。行妊娠子宫全切除 术时，需下推膀胱至较低部位，由于膀胱宫颈附着处尤其是 宫颈两侧静脉丛较丰富，妊娠期充血明显，下推膀胱过程中 易引起静脉丛的损伤和出血，由于晚期妊娠合并重型肝炎患 者凝血功能严重障碍，靠压迫不容易止血；另外，晚期妊娠子 宫主韧带和宫骶韧带较柔软，局部水肿，术中触摸不清，下推 维普资讯 http://www.cqvip.com ・６８４・ Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｍａｙ．２００７，Ｖｏ１．２８，Ｎｏ．５ 膀胱不够低则容易损伤输尿管。子宫次全切除既可减少膀 胱底静脉丛的损伤和出血，又可避免输尿管损伤，手术方法 既简便又安全，手术时间短，同时又达到了子宫切除的效果。 因此，我们认为晚期妊娠合并重型肝炎的子宫切除宜采用子 宫次全切除术。 养与药敏。腹部切口可用５００ ｇ／Ｌ葡萄糖注射液２０ ｍｌ加胰 岛素８ ｕ局部浸润注射，以促进伤口愈合。术后在手术台上 即用无醇型安尔碘液行阴道冲洗或抹洗，以减少上行感染的 机会，并有利于术后观察出血情况。 术后严密监测患者的生命体征，测中心静脉压和每小时 尿量，注意水电解质酸碱平衡，肝功能、凝血功能、血常规等 实验室指标变化；不断评价患者的全面情况，同时寻找出当 剖宫产术中打开膀胱反折腹膜，选择子宫下段切口时略 偏高靠近反折腹膜。在胎儿胎盘娩出后，以大棉垫填塞子宫 腔减少出血，皮钳钳夹子宫切口无须缝合。挽出子宫，排开 前最迫切需要解决的可能危及生命的问题，及时调整用药先 后顺序与输注速度。注意口腔、腹部伤口、腹腔引流管、尿 管、中心静脉插管、补液留置管等管道的护理；补充凝血因子 改善凝血功能，补充白蛋白纠正低蛋白血症，护肝支持对症 治疗；抗感染；积极防治并发症等。 肠管，依次钳夹切断缝扎圆韧带、输卵管与卵巢固有韧带、子 宫血管，然后选择剖宫产子宫下段切口的下方１—２ ｃｍ处行 次全子宫切除。此时不需要额￣ｌ－－ｖ推膀胱。缝扎圆韧带、输 卵管与卵巢固有韧带、子宫血管时，采用８字缝合方法。子 宫次全切除后，采用连续扣锁法缝合宫颈残端，中间再加８ ８小结 迄今为止，晚期妊娠合并重型肝炎是围生医学和肝病领 域中亟待解决的问题，救活过程中需要临床多学科协作与共 字缝合１针，以避免术后可吸收线松解而导致的残端出血。 ６冲洗腹腔并放置腹腔引流管 缝合完宫颈残断止血后，洗手探查肝脏大小，以便对预 同努力，其中产科处理是非常重要的环节。分娩是导致晚期 妊娠合并重型肝炎患者病情急剧变化的重要因素，分娩后往 往出现病情短期内迅速加重。多年来，我科致力于妊娠合并 重型肝炎救治的研究，初步总结出了一些成功经验并加以再 后作出初步评价。关闭后腹膜后，用无醇型安尔碘液浸泡盆 腹腔数分钟，再以大量温生理氯化钠（５ ０００ ｍｌ左右）冲洗， 以杀灭腹腔内细菌，减少腹腔内有害物质，预防术后感染，减 轻术后发热。 实践，在感染科等相关学科的共同参与下，近几年来救治的 成功率有了明显提高，然而晚期妊娠合并重型肝炎救治包括 产科处理等方面仍有待今后进一步完善。晚期妊娠合并重 型肝炎的救治对降低我国孕产妇死亡、保障人民生命健康有 非常重要的意义，还需要政府与社会的更大关注。加强围产 保健，提高全民认识，早期识别、及时转运、集中救治仍是现 阶段降低晚期妊娠合并重型肝炎病死率的重要措施。 （收稿日期：２００７—０３—０２编辑：庄晓文） 冲洗后腹腔内放置硅胶双套管行腹腔引流，将引流管放置 于盆腔的最低处，以利于腹腔液的引流，减轻腹压，并利于胆红 素等有害物质排出，还可用来术后腹腔内冲洗。腹腔引流液的 量与性状会随低蛋白血症和凝血功能障碍的情况发生变化，术 后可据此及时调整用药方案。一般引流管放置３－７ ｄ。 ７分娩后的处理 剖宫产开腹后抽取的腹水送检，项目包括生化、细菌培 儿童腮腺丛状神经纤维瘤１例 林帆李扬彬 广州医学院第二附属医院放射科（广州５１０２６０） 患儿，男，４．５岁。左颊部无痛性 肿胀４个余月，左侧腮腺区可触及 ２０ ＩＴｌｌｎ×３０ ＩＴｌｌｎ肿块，细颗粒状，质硬， 活动欠佳，有轻压痛；腮腺导管分泌正 结节呈丛状分布，结节内雪旺细胞及纤 维母细胞增生，伴大量黏液变性，间可 见萎缩的腮腺组织。染色：ＮＳＥ（＋）； 腮腺神经纤维瘤的ＭＲ表现为边界清 晰的占位，呈类圆形或分叶状，可囊变， 周围围绕以腮腺组织，而本报道病灶则 均匀分布于腮腺浅、深面，肿瘤与萎缩 的腮腺组织不能区分，病灶包绕血管， 并广泛囊变，呈皂泡样，增强扫描实质 部分中等程度强化。腮腺神经纤维瘤 需与多种腮腺病变鉴别：淋巴管瘤，形 Ｓ一１００（＋），诊断为神经纤维瘤。 讨论腮腺神经纤维瘤为良性肿 瘤，生长缓慢，常因面颊部无痛性肿胀 数月或数年就诊，一般腮腺导管分泌正 常，没有面神经麻痹等症状，绝大多数 腮腺神经纤维瘤，尤其丛状神经纤维 瘤，是神经纤维瘤病Ｉ型（ＮＦ１）的表现 之一，而本患儿并不足以诊断ＮＦ１，因 为ＮＦ１的诊断依据还包括皮肤咖啡斑、 常，面神经功能正常。皮肤无咖啡斑或 雀斑，双亲家属无神经纤维瘤病病史， 临床诊断为淋巴管瘤。影像资料：外院 Ｂ超示腮腺实质性低回声包块；ＭＲ示 左侧腮腺均匀增大，呈皂泡样，弥漫分 态不规则，易包绕血管，向腺体外生长； 腺淋巴瘤，形态规则，Ｔ２ＷＩ信号较其他 良性肿瘤低，增强较弱；慢性炎症，形态 不规则，边界模糊，腮腺筋膜增厚；神经 鞘瘤，边界清晰，常囊变，与神经纤维瘤 在影像上难以鉴别。治疗方面，目前尚 有一定争议，尤其是没有面神经功能障 碍的患者，因为手术可能会引起来面神 经功能的丧失。总之，充分结合影像和 布多个小囊状等Ｔ１，长１２信号，内部 间隔粗细不均，呈等Ｔ１，等１ｒ２信号，腮 腺内颈外静脉及下颌后静脉未见明显 受压推移或变窄，增强后，囊变部分无 强化，其间隔中等程度强化，考虑为腮 腺混合瘤。手术及病理：全麻下行左腮 腺肿物切除术＋面神经解剖术，病灶于 腮腺浅面及深面均匀分布，与面神经分 支关系密切，正常腮腺小叶结构消失； ｌｉｓｃｈ结节或家族史等，但由于ＮＦ１可 在成年发病，故该病例仍需随访。 在检查方法方面，针吸细胞活检可 以定性，但需要取得足够肿瘤细胞，否 则容易误诊。而ＭＲ和ＣＴ有助于定 性、定位及指导手术治疗。以往报道的 临床有助于正确诊断和合理的治疗。 （收稿日期：２００７—０ｌ—ｌ６编辑：祝华） 病灶大体呈黏液样肿块，镜下可见多个
