维普资讯 http://www.cqvip.com 浙江中医学院学设２ｏ０２年８月第２６卷第４期 张锡纯辨证论治痢疾刍议 彭红华 广西中医学院南宁 ５３０００１ 摘要 张锡纯，清代著名医家，其临床治疗疾病，强调辨证论治，主张治痢应辨病性、察病机、分病期、别时域、审表里上下，充 分体现了其辨证论治的学术思想。 关键词 张锡纯 痢疾辨证论治 张锡纯，清代著名医家。毕生恭于临床和中西医 于热。’下迫与吐酸同言，则知其属于肝热也。仲景于 下利后重便脓血者，亦详见与厥阴篇中，皆以痢属肝 经也。盖痢多发于秋，乃肺金不清，肝木遏郁。肝主疏 泄，其疏泄之力太过，则暴注里急，有不能待之势。然 会通之事业，所著之《医学衷中参西录》，宗其毕生临 床经验，注重实践，讲求疗效，随证立法，方从法出，且 阐发医理，见解独到，实为后学研经习业之典范，兹述 其治痢疾之要，以窥张氏重视辨证论治思想之斑。 或大肠开通，则直泻下矣。乃大肠为肺金之腑，金性收 涩，秋日当令，而不使泻出，则滞塞不得快利，遂为后 重。是以治痢者，开其肺气，清其肝火，则下痢自愈。” 张氏据此，秉之承之，阐之发之，认为木虽旺于春，而 其发荣滋长实在于夏。而肝脏属木，故于六月亦极 痢疾一病，多因感受外邪，内伤饮食而致肠道传 导失司，气血凝滞，肠络受伤，腐败化为脓血，临床表 现以腹痛腹泻、里急后重、下痢脓血为主症，相当于现 代医学所谓急慢性细菌性痢疾、急慢性阿米巴肠病， 临床并不少见。张氏贯通中西医道，参以论治，尤重辨 证，据痢疾的病因、病性、病期以及临床表现分而治 之，辨而治之。 １ 辨病性祛病因 旺。肝木过旺而侮克脾土，是以季夏多暴注下泻之证。 而痢证甚少，因肺金犹未当令，其收涩之力甚微也。即 其时偶有患痢者，亦多系湿热酿成，但利湿清热，病即 可愈。是以六一散为治暑痢之定方，而非所论于秋日 之痢也。迨至已交秋令，金气渐伸，木气渐敛，人之脏 痢疾之为病必有原虫之为害，治当去虫治痢，但 病性而祛病因。“其痢之偏热者，当以鸦胆子为最要之 药，其痢偏寒者，当以硫磺为最要之药，此二药皆有消 又因患者素体禀赋不同，而有寒热病性之别，故应辨 腑可安于时序之常，不必发生痢证也。惟其人先有蕴 热，则肝木乘热恣肆，当敛而不敛，又于饮食起居之间 感受寒凉，肺金乘寒凉之气，愈施其肃降收涩之权，则 金木相犯，而金木之相犯，实又因寒火交争之力以激 除痢中原虫之力也”。鸦胆子，又名鸭蛋子，性善凉血、 止血，兼能化瘀生新，认为痢之偏于热者，用之皆有捷 效，而以治下鲜血之痢、泻血之痢，则尤效。且鸦胆子 又善清胃腑之热，凡胃腑有实热充塞、噤ＶＩ不食者，服 之即可进食。惟须去其硬皮而服之，而皮去却仁破则 动之也。故病初之时，病位在肝在肺，治宜开肺清肝， 实为正治，而非一般治痢只重胃肠也。张氏谨守病机． 辨所在脏腑而治之，使所治更能有的放矢，可谓匠心 独具。 ３ 分病期辨虚实 不宜即服，盖因仁破易消，苦味遽出，恒令人呕吐，故 可用龙眼肉包鸦胆子仁囫囵吞服者，或以益元散为 衣，或以胶囊盛之吞服。而痢证属寒者，当用硫磺，因 硫磺原禀火之精气，其挟有杂质者时有毒，其色纯黄， 则分毫无毒，为补相火暖下焦之主药。认为痢证下焦 凉者，其上焦恒有虚热，硫磺质重，其势力直达下焦而 不至助上焦之虚热，且其性热而能通，能使大便润、小 便长，实非温补收涩之品，固不会犯治痢之禁。此诚张 氏辨病性祛病因之妙法，即《内经》所云“热者寒之，寒 者热之，治热以寒，治寒以热”。 ２ 守病机辨病位 张氏治痢，既详辨患者病性之寒热祛其病因，详 论痢证病发脏腑辨其病位而治之，又详分痢证之病期 而治之。认为古今治痢之方，大抵皆用之于初期则效， 用之于末期则不效，是病变而方不改，故非一方能通 治痢证之始终也，应分病期辨虚实而治之。 ３．１ 初痢气血滞宜通因通用 痢之初得之时，下痢 脓血，后重，肠疼，而所下脓则甚稠，血则甚鲜，腹疼亦 不甚剧，脉之滑实者，此属实，实则宜泻、宜清，急应开 肺清肝、涤肠荡滞，所谓“通因通用”，肺与大肠相表 里，肝主疏泄，故开肺清肝也即涤肠荡滞，涤肠荡滞亦 有开肺清肝之功。药用小承气汤加杭白芍、甘草之辈， 唐容川：“《内经》云：‘诸呕吐酸，暴注下迫，皆属 ８ 维普资讯 http://www.cqvip.com 浙江中医学院学报２００２年８ 第２６卷第４期 盖方中朴、实原可开肺；大黄、芍药又善清肝；且厚朴 热者，此乃外感之热已入阳明之腑也，病已进，势己 温而黄、芍凉，更可交平其寒热，以成涤肠荡滞之功； 酌加甘草取其能调胃兼能缓肝，以缓承气下降之力 也。若初痢脉不滑实，症见痢下赤白相杂者，则又应予 化滞汤清肝化滞，药用芍药泄肝之热，甘草缓肝之急， 莱菔子以开气分之滞，当归、山楂以化血分之滞，生姜 剧，则非少阴篇之桃花汤所能愈，亦非厥阴篇之白头 翁汤所能愈也。此诚因外感之热邪随痢深陷，永无出 路，以致痢为热邪所助，日甚一日。宜消解里热、滋阴 固下，治以通变白虎加人参汤，以人参助石膏，上升外 散深陷之邪热，芍药、甘草以理后重腹疼，生山药以滋 与芍药并用又善调寒热之互相凝滞，且当归汁最滑， 痢患滞下而以当归滑之，其滞下愈而痢自愈也。 ３．２ 延痢寒火结宜攻补兼施痢久迁延，患者腹疼 渐剧，所下者虽未甚改色，而间杂以脂膜，其脉或略数 或略虚者，诚以寒火凝结下焦，瘀为脓血，留滞不下， 而寒火交战之力又逼迫之，以使之下也，况痢伤津耗 气，必阴亏气虚，故治疗应攻补兼施，寒温并用，可投 燮理汤治之，用黄连以治其火，肉桂以治其寒，二药等 分应用，阴阳燮理于顷刻矣。又遵《伤寒论》之说，腹疼 必加芍药与甘草，故再予白芍，取其燮理阴阳之妙也。 二便不通，则寒火之结无由自消，而痢下不得自愈也， 故又取白芍善利小便，自小便而泻寒火之凝结，牛蒡能 阴固下，如此，则热退而痢亦遂愈。若表里不明，病势 不辨，盲目解表或攻下，则变证起矣，甚为凶险！而有 痢证，证见上焦烦热，噤口不食，恶闻食臭而下痢血 水，甚则痢少泻多，脉关前浮弦，重按不实，两尺微弱 无根，以此分上下，则属上热下凉，所用之药宜上下分 途，以凉治上，以热治下，如纯用寒药或热药，则治疗 谬矣，诚张氏之心法，救人于将倾。 ５ 论时域辨见症 张氏认为，暑天热痢，治当清热去暑止痢，治以六 一散，然诚应因地制宜，南方之暑热兼湿，用六一散诚 为至当；北方之暑热恒不兼湿，且有兼燥，若用六一 散，原当有所变通，可予加味益元散治之，在六一散中 加朱砂、石膏、薄荷冰是也。况暑热之痢恒有不思饮食 者，治以加味益元散，可振奋其食欲。若非暑热之痢而 亦不思饮食者，多因肝胆之火挟胃气上逆，其人闻食 味即恶心呕吐，所以不能进食，遽用朱砂降胃镇肝，甘 通大便，自大便以泻寒火之凝结。至此，寒火之邪却，寒 火之结消，痢下诸症当渐消渐散，惟延痢日久，须顾护 正气，可用多汁之山药以滋脏腑之真阴，且山药收涩以 固下焦之气化。痢下日久，肠膜易腐，金银花与甘草同 用，善解热毒，可预防肠中之溃烂，不可或忘。 ３．３ 久痢瘀腐存宜化瘀生新 如久痢症见腹中时 时切疼后重，所下者多如烂炙，杂以脂膜，是其肠中已 腐烂矣，如若热毒不清、瘀腐不去，则无再生之机，痢 下诸证无由自消，故尤应清热解毒、化瘀生新，药用白 草以和胃缓肝，竹茹以平其逆气，薄荷冰以散其郁热， 诸药合用，降肝和胃，食欲可复。若痢久觉下腹坠疼， 或痢或泻，呼吸短气，或兼有寒热往来，其脉象迟弱 者，此痢久气虚，清阳下陷也，故又宜升阳举陷，治以 升陷汤，用生黄芪大补胸中之气，而以柴胡、桔梗、升 头翁、秦皮、芍药、生地榆以清热；三七、鸦胆子以化瘀 生新，专治肠中腐烂；因久痢津液久耗、气化已虚，故 麻之善升清阳者以辅之。张氏认为下焦泻痢频频，气 化必不固，故予白头翁易知母，辅以山药，取其性凉而 涩，其凉也能解黄芪之热，其涩也能固气化之脱，伍以 山药，增其止痢止泻之功也。诸痢之外又有所谓休息 痢者，痢虽不甚重而不易除根，此实因有原虫伏于大 小肠曲折之处，是以愈而复发，惟用药除净其原虫则 ｌ工杂 杂醢饕 骜蓦海 ｉ义 不反复矣。至除之之法，张氏认为应辨病性祛病因，若 证之近于热者，可用鸦胆子仁，以治痢之药佐之；近于 凉者，可用硫磺末，而以治痢之药佐之。再者，无论或 热或凉，所用中药皆宜加木贼一钱，为其性善平肝，又 重用生山药滋阴液固气化。是方尽却病扶正之药，实 宜于久痢证之兼虚者，《伤寒论》白头翁汤，原治气中 初得之痢，而如此通变者以治痢久而肠中腐烂也，名 日通变白头翁汤。或自拟生化丹治之，药虽有异，其理 则一，皆以清热解毒、化瘀生新为法。又若下痢日久， 虚热上蒸，饮食减少，所下者形如烂炙，杂以脂膜，又 兼腐败之色，腥臭异常，腹中时时切疼益甚者，认为此 腹中生机将断，其为病尤重，治宜生化丹加党参、天门 冬，即用参以助生机，天门冬以制参之热也，足见张氏 辨证立法、处方用药之功。 ４ 审表里分上下 善去肠风止血，善治休息痢也，其脾胃不健壮者，又宜 兼用健补脾胃之药以清痢之上源，拔除病根也。若痢 证虽日下频频，其肠中仍有燥结，脉实者，则必去其燥 结而痢始愈也，可先投小承气之辈，后用治痢之剂，此 固属罕见之证，而治痢者实不可不知也。此张氏之良 痢证初得，临证尤宜细心体察，果其有外感束缚 也，张氏认为宜先用药解其外感，而后治痢；或加解表 之药于治痢之药中，设若忽不加察，则外感之邪随痢 内陷，症见下痢或赤或白，或赤白参半，后重腹疼，表 里俱觉发热，服凉药而热不退，痢亦不愈，其脉确有实 训，其论时论域，辨治诸症，随症加减，守总则而知变 通，实为后学者仿效之先贤。 （收稿日期 ２００２一Ｏ１—０８） ９
