曾国良1陈永灿2
(1.浙江中医药大学基础医学院，浙江杭州310053; 2.浙江省立同德医院，浙江杭州310007)
摘要清代医家陈修园《南雅堂医案》是一部研究价值较高的医案著作，从书中中焦寒积、心胸寒积、中虚寒 饮、积饮冲逆、胃阳不布等胃脘痛医案可见，陈氏诊治胃脘痛经验丰富，活用温通，善用经方，对当今临床具有启 发意义。
关键词陈修园胃脘痛经方医案清代中图分类号
R256.330.93
文献标志码
A
文章编号 1672-397
X(2016)ll-0054-02
陈修园(1753—1823)，名念祖，字修园，又字良 有，号慎修，清代医家，福建长乐人。陈氏受儒家“不 为良相，必为良医”的思想影响，由儒人医。他热衷 于普及中医教育，是伤寒学派的卫道者[1]。其著《南 雅堂医案》一书，病案丰富，病种齐全。全书八卷，记 录了陈氏亲手诊治的1367个医案，涵盖了内科、妇 科、儿科44门病证，简明扼要地介绍了每个案例的 理、法、方、药，体现了陈氏尊经祟古却不泥于古，从 众而不媚众的学术特点，字里行间洋溢着辨证施治 的颖悟和圆活，堪称内容浩博，个性鲜明，具有较高 的学术水平和临床参考价值。今笔者看到的是2009 年由人民军医出版社出版的《重订补注<南雅堂医 案>》。书中显示，陈氏临床医术精湛，尤善辨治胃脘 痛，经方运用匠心独具。现举陈氏运用经方辨治胃 脘痛医案5则如下，并加按评析。
泄，右上腹疼痛明显减轻，颜面晦暗渐趋明朗，舌 边瘀斑渐散，精神日以振奋，诸症次第改善。二诊 原方既效，守法续进，加用穿山甲搜剔络脉。三诊， 加用当归补血汤。因年高体衰，遵循“乙癸同源”的 遂使病情日趋稳定。
张师认为阳气不到之处，即湿浊阴凝之所。长 阳虚寒凝者并非少见，故临床治疗常常借鉴“托 法”阳和汤治疗阴疽的理论，拟定和阳解凝治则， 以阳和汤加味，“气血虚者托里补之，阴阳不和托
1四逆汤增损合小承气汤治中焦寒积
脉沉弦而紧，舌苔白腻，渴不欲饮，大便似通非
通，素有肝胃气痛，中焦兼有寒积，是以胸脘胀满 作痛，势不可忍，恐系藏结之症，岂寻常小恙视之， 非温不能通其阳，非下不能破其结，宗许学士法， 方拟于后。炮附子八分，肉桂一钱，干姜八分，姜炒 川朴二钱，枳实二钱，大黄三钱。水同煎服[2]70。
评析：本案脉沉主病在里，弦紧为寒，亦主积 滞，舌苔白腻示有痰湿。中焦寒积阻碍脾气，脾不散 精于肺，故渴。津液未伤，故不欲饮。寒积于里，阻滞 胸脘气机之运行，则胸脘胀满作痛。本例原有肝胃 气痛，恐成藏结重症，不能等闲视之，治疗“非温不 能通其阳，非下不能破其结”，故方取四逆汤意，温 中焦之阳，祛除寒气，合小承气汤通导积滞。如此则 中焦寒散阳复，积滞可除。
里调之”，“和阳”乃温补，宣通阳气；“解凝”乃消痰 逐瘀，宣畅气血，激发脏腑恢复正常的生理功能， 阳气振奋，促使病邪消散。由是观之，为医者如能 本、立法施治、投方遣药，方能切中肯柒，效如桴
第一作者：倪正仙（1982—)，女，医学硕士，主治 中医师，研究方向为慢性肝病的中医诊治。nzxx@163.
收稿曰期：2016-04-25
编辑：傅如海
体温既平，神疲，腰膝萎软，故原方去附子、肉桂， 洞察症结之所在，对错综复杂之症情，善于分清标 理论，嘱服左归丸壮水之主，补益肾精以善其后， 鼓。
期临床实践发现，在慢性肝病、肝硬化等病例中， com
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2016年总第48卷第11期
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大小建中汤加当归、茯苓治心胸寒积
心胸素有寒积，时作痛呕，不能食，腹中亦常有 一段寒气上冲，皮间突起，似有头足状，发则上下俱 痛，不能触近，拟以辛甘化阳法，用大建中汤加减治 之。人参二钱，桂心八分，归身二钱，白茯苓二钱，炒 白芍一钱，炙甘草一钱，川椒五分(炒去汗），饴糖一 钱，干姜五分，大枣三枚[2]25。
评析：本案患者时作痛呕、不能食，乃“太阴 病”；腹中寒气上冲，皮间突起，上下俱痛，不能触 近，乃“腹满寒疝”，心胸素有寒积。正如《伤寒论》 273条云：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益 甚，时腹自痛。”《金匮要略•腹满寒疝宿食病脉证治 第十》云：“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上 冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤 主之。”因此选用辛甘化阳法，温润中焦脾脏，以消 胸中寒积。处方实为大小建中汤合用。大建中汤药 用人参、干姜、蜀椒、饴糖，功能温阳建中，祛寒止 痛；小建中汤药用桂心、炒白芍、干姜、甘草、大枣和 饴糖，功能温补中焦；加当归、茯苓健脾理血。合之 辛甘化阳，温中散寒。案中方证合拍，为活用经方之 范例。3
桂枝汤合理中汤加减治中虚寒饮
脉弦，主胃有寒饮，胸脘作痛，呕吐酸水，乃木 强侮土，得食则痛稍缓，系中虚之故，治宜泄木扶 土，和中祛寒，用建中加味法。桂枝木八分，炒白芍 一钱五分，干姜八分，炙甘草八分，制半夏一钱五 分，川椒八分，人参一钱，白术二钱(微炒），制香附五 分。水同煎服[2]70。
评析：本案病机明确，乃“胃有寒饮”，正如《诸 病源候论》云：“噫醋者，由上焦有停痰，脾胃有宿 冷，故不能消谷，谷不消则胀满而气逆，所以好噫而 吞酸，气息醋臭。”吐酸、脉弦、胸脘痛皆为寒饮之 症。又其根本是“中虚之故”，脾虚则木强侮土，故治 疗的大法是健中焦，祛寒饮。从处方用药看，实为桂 枝汤合理中汤加减而成，目的是健脾温胃，散寒化 饮，疏肝理气。4
乌梅丸改汤治寒热错杂积饮冲逆
少腹气升，胃脘痛，呕吐酸苦痰涎，脉象弦数， 系寒热错杂之邪，郁于中焦。肝属木，木乘土位，挟 积饮冲逆而上，致有此见症，然病已年余，宜用温通 和解之法。附子八分，川连一钱五分(姜汁炒），川椒 八分，炒黄柏一钱，炒白术二钱，人参一钱，炮姜八 分，细辛八分，炙甘草八分，当归身二钱，制半夏二 钱，乌梅肉一钱，炙桂枝五分。水同煎服[2]87。
医案医话评析：本案患者脘痛腹胀，呕酸吐涎，“系寒热 错杂之邪，郁于中焦”，又“木乘土位，挟积饮冲逆而 上”所致。故拟和解寒热，温通降逆。药用乌梅丸原 方改汤（乌梅、炮姜、川椒、附子、细辛、川连、当归 身、炙桂枝、人参、炒黄柏），并调寒热，疏肝畅中，合 理中汤温通中焦，加半夏、桂枝化饮平冲降逆。5
枳实薤白桂枝汤为主治胃阳不布
胸脘痛甚则呕酸，脉细，胃阳不布，先用通阳 法。吴茱萸二钱，干姜一钱，白蔻仁一钱，炙甘草八 分，桂枝木八分，瓜蒌皮二钱，薤白一钱五分，枳实 八分，制半夏二钱，白茯苓二钱，陈皮一钱。水同煎 服[2]73。
评析：本案中焦胃阳不布，无以运化阴寒之气， 寒饮上逆心胸，则胸脘痛。呕酸，示胃气不和。《仁斋 直指》云：“呕吐出于胃气之不和，人所共知也。”治 以温通胃阳法，予枳实薤白桂枝汤为主，合二陈汤 加味，温阳散寒，化痰降逆，和胃止痛。6
结语
中医学认为，六腑以通为用，胃气以降为顺。胃 腑失却通降，气机阻滞，中焦失和，胃脘疼痛则作。 陈修园熟稔经典，效法仲景，善用经方。正如《南雅 堂医案》所言“是书学问渊深，多以《黄帝内经》、《金 匮要略》为宗，或折衷诸大家而遵仿之”[2]原书凡例。对于 临床辨治胃脘痛，陈氏认为，寒湿、痰饮是其重要病 因，寒凝气滞，痰阻饮积，继则中阳不足，寒热错杂。 临证治疗当用温补通利法，通过温通，使胃腑恢复 通降功能，胃脘疼痛可瘥。从上列医案看，活用温 通，善用经方，确是陈修园辨治胃脘痛的重要特色。 如四逆汤增损合小承气汤治中焦寒积、大小建中汤 加当归、茯苓治心胸寒积、桂枝汤合理中汤加减治 中虚寒饮、乌梅丸改汤治寒热错杂积饮冲逆、枳实 薤白桂枝汤为主治胃阳不布等案，灵活变通，处方 精当。这对当今临床具有启发意义，值得借鉴参用。
参考文献
[1]
叶锦先.试论陈修园其人其术[J
].江苏中医杂志，1982,
14(6)：4,
[2] 马昆，王艳丽，主编.重订补注《南雅堂医案》[M
].北京：人
民军医出版社，2009.
第一作者：曾国良（1989—)，女，硕士研究生，研 究方向为中医临床基础。通讯作者：陈永灿，医学士，主任中医师，博士研 究生导师。cyc3123@sina.com
收稿曰期：2016-07-18
编辑：王沁凯
起2016年总第48卷第11期
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