维普资讯 http://www.cqvip.com ＵＳＨＩＺＨＥＮ ＭＥＤＩＣＩＮＥ ＡＮＤ ＭＡＴＥＲＩＡ ＭＥＤＩＣＡ ＲＥＳＥＡＲＣＨ ２００７ ＶＯＬ．１８ ＮＯ．１ 时珍国医国药２００７年第１８卷第１期 了扩大抗菌范围，医生会使用两种抗菌药物，以达到杀灭或抑制 发现的问题，反馈给医师，讲清楚正确用药方法；④对护士进行培 细菌生长的目的，但必须注意给药时间间隔，使抗菌药物充分发 训，使她们在录入医嘱时，能及时发现用药错误，可立即与医生沟 挥抗菌效力。应在先给予头孢类药物２—３ ｈ后，再给大环内酯 通，更改医嘱；⑤应加强合理用药的监督管理工作，我院院感办每 类药物。 月对抗生素使用量进行调查，但未深入到药物的相互作用、合理 ３．６给药剂量不合理一般氯化钾注射液静滴的浓度为＜ 用药方面，应该让药师参与到临床用药调查工作中去，发现问题 ０．３４％ ｍｌ。而＞Ｏ．３４％ ｍｌ浓度时，病人会感到注射部位疼 解决问题；⑥聘请上级医院的药学专家来我院讲课。作为继续 痛不适，但临床医生有时会忽视这个浓度限度，给钾浓度过高。 医学教育的一部分；⑦每季度出一期药讯，介绍新药的用法及合 ３．７重复用药阿莫西林胶囊＋先锋Ⅳ胶囊、注射用青霉素钠＋ 理用药知识。 注射用头孢唑啉钠、速效伤风感冒胶囊＋扑尔敏片。相同药理作 用的药物重复使用，加重了药物的不良反应，而没有扩大抗菌谱 参考文献：或增加疗效。 ［１］王少华，段文若。杜冠华．内分泌代谢疾病合理用药，第１版［Ｍ］． ３．８给药时间过长长期大量使用喹诺酮类药物，引起的不良反 北京：人民卫生出版社，２００４：３２６． 应是易致肝损害，应定期检查肝功能。 ［２］ 张佩华，田清泉．１５０例老年病人用药分析［Ｊ］．新药与临床，１９９５， １４（Ｉ）：３３． ４措施 为了配合临床更好地进行药物治疗，采取以下措施：①对全 【３］黄晓斌．我院门诊处方中不合理用药分析［Ｊ］．福建医药杂志，２０００，２２（１）：２１６． 院各临床科室普遍存在的问题，在科主任质量分析会上予以纠 ［４］赵汗臣，曲国君，王希海。等．注射药物应用手册。第１版［Ｍ］．北 正；②对于专科用药较强的科室，分别到科室，说明不正确用药的 京：人民卫生出版社．２００３：９１． 原因，与临床医生协商，如何合理用药；③开展全院讲课活动，把 ◇名家名流◇ 张锡纯大气理论在心绞痛临床运用 赵梅萍，朱宇峰，任海平 （河北省井陉县中医医院０５０３００） 关键词：张锡纯；大气理论；心绞痛 中图分类号：Ｒ２５６．２２ 文献标识码：Ｃ 文章编号：１００８－０８０５（２００７）０１－０２４７－０１ 河北盐山已故名医张锡纯的“大气”理论是其《医学衷中参 芎１５ ｇ，甘草５ ｇ，人参１０ ｇ，黄芪１５ ｇ。服用５剂，疼痛止。又７ 西录》中的精髓。胸中之大气，即《内经》之所谓宗气，由肺吸入 剂，未再发。 的清气与脾胃化生的水谷精气结合而成。“胸中大气，一名宗 拔：禀赋素弱之人，又兼淤血阻滞，心脉不畅，故胸痛尤于劳 气，《内经》谓其积于胸中，以贯心脉，而行呼吸。盖心肺均在膈 累后发作或加重。“气为血之帅，血为气之母”，“气行则血行”。 上，原在大气包举之内，是以心血之循环，肺气之呼吸。皆大气主 大气的推动作用，是血液循行的动力。故而对于淤血阻滞，络脉 之” 。”冠心病，心绞痛属祖国医学“胸痹”“厥心痛”范畴，为临 不通所致之厥心痛，在活血化淤通络止疼之品中，加用补益大气 床多发病。多种内外因素均可诱发或加重。笔者在多年的临床 之黄芪、人参同样收到事半功倍的效果。 实践中体会到，“胸中大气”不足是本病发生的根本因素。“补大 ３肝气不足补大气疏肝解郁 气”在其治疗中有着重要作用。 女，４７岁，平素多有情志不畅，常作郁怒。胸骨后疼痛多于 １寒重阳遏补大气布护宣通 情志刺激后发作或加重，向左肩臂部放射，伴胸胁闷滞憋满感。 男，６３岁。胸闷、胸痛反复发作数年，曾被某医院诊为“冠心 舌质暗，脉弦涩。于理气散结活血通络之品中加入补气药，处方： 病”。症状每遇寒冷季节频发或加重。刻诊：形寒畏冷，舌质暗 川芎１５ ｇ，当归１５ ｇ，桃仁１５ ｇ，红花１５ ｇ，桔梗１０ ｇ，柴胡１０ ｇ，枳 淡，苔白，脉沉迟。处方：川芎６ ｇ，细辛３ ｇ，丹参３０ ｇ，桂枝１２ ｇ， 壳１０ ｇ，檀香１０ ｇ，甘松１０ ｇ，元胡１２ ｇ，甘草５ ｇ，人参１Ｏ ｇ，黄芪 半夏１０ ｇ，茯苓１５ ｇ，当归１５ ｇ，赤芍１５ ｇ，桃仁１５ ｇ，红花１５ ｇ，黄 １５ ｇ。 芪２４ ｇ，党参１２ ｇ。３剂痛止，加减续服７剂，胸痛缓解。以后每 按：此型好发于平素肝气虚，善抑郁之人。“肝胆之气上逆， 遇寒冷季节之前调整上方服用７—１Ｏ剂，发作渐止。 可排挤大气转下陷……况大气原赖谷气养之，其人既常恼怒，纳 按：血的特点是“寒则凝，温则行”。受寒则心脉淤阻。“经 谷必少，大气即日受其伤而易不陷乎…。”张氏此言是对肝气虚 脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行……客于脉中 之人，补气以解郁的最好理论依据。肝主疏绁，保持全身气机疏 则气不通，故卒然而痛 Ｊ。”胸中大气居于上焦，如日丽中天，温 通畅达，通而不滞，散而不郁。肝气郁，气机受阻，脉络不畅，血遂 脏腑，暖周身，赖此阳气的布护宣通。“心与肺皆在胸中大气包 淤滞。心脉滞涩，故心胸疼痛。于行气通络之品中加入补气之 举之中，其布护宣通之原动力，实又赖于大气。”此证病人，寒重 品，可加强肝的疏泄功能，同时又防理气散气太过。 阳遏，大气失其保护，故遇寒加重。上方于温经祛寒、活血通络之 ４脾胃虚弱补大气以治过饱后诱发或加重 品中加以补气之品，加强胸中大气的布护宣通之力，药病机投，故 男，５４岁，胸骨后闷痛每遇饱食后诱发或加重。舌质淡暗， 收良效。 苔白腻，脉沉。方拟：党参１２ ｇ，白术１５ ｇ，黄芪１５ ｇ。茯苓１５ ｇ， ２瘀血阻滞补大气行气活血 甘草６ ｇ，半夏１０ ｇ，陈皮１Ｏ ｇ，薤白１５ ｇ，郁金１０ ｇ，菖蒲ｌＯ ｇ，佩 女，５６岁。胸闷、胸骨后疼痛频繁发作，轻微家务活动即加 兰叶１０ ｇ，水煎服，１剂／ｄ，５剂，胸痛消失。二诊舌苔白腻转薄 重，痛苦不堪，舌质紫暗，脉沉涩。予生蒲黄１２ ｇ，五灵脂１２ ｇ，当 白，上方减佩兰叶、菖蒲，续服１Ｏ剂，胸痛未再发。 归１５ ｇ，丹参１５ ｇ，没药１０ ｇ，赤芍１５ ｇ，桃仁１５ ｇ，红花１５ ｇ，川 按：此型好发于素体脾胃虚弱之人。“元气之充足，皆由脾 胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则肠 收稿日期：２００６－０４－１３；修订日期：２００６－０８．１９ 胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”而且，脾胃 ・２４７・ 维普资讯 http://www.cqvip.com 时珍国医国药２００７年第ｌ８卷第１期ＬＩＳＨＩＺＨＥＮ ＭＥＤＩＣＩＮＥ ＡＮＤ ＭＡＴＥＲＩＡ ＭＥＤＩＣＡ ＲＥＳＥＡＲＣＨ ２００７ＶＯＬ．１８ ＮＯ．１ 化生的水谷精气与胸中大气的生成有着直接关系。脾胃素虚之 “百病皆生于气”，“正气存内，邪不可干”，“邪之所奏，其气必 人，受纳腐熟水谷之力本弱，同时影响脾的运化转输功能。饱食 虚”。故在“胸痹”“厥心痛”的治疗中顾护胸中大气有着尤为重 后加重胃的负担，中焦运化失调，故脘腹不畅而满闷。脾失健运 要的作用。达《石室秘录・论气血》中所说“此气血之两相须而 药到病除。 可聚湿成痰，阻塞脉道，故见心胸疼痛而满闷较重。方中补气健 相得也”之意，脾祛痰，开胸通络，收到显效。 参考文献： 总之，心脉淤阻，甚至闭结，血液运行不畅是“胸痹 ‘厥心 痛”的发病机制。“大气”不足，是形成心脉淤阻、血运不畅的最 ［１］ 张锡纯．医学衷中参西录［Ｍ］ 石家庄：河北科学技术出版杜， 根本原因。在此基础上，又因脏腑气衰，阴阳失调，或七情刺激， １９９０ｉ１９，２４，１６９． 上海科学技术出版社，２０００：１１１． 或寒邪侵袭，或饮食失节，或劳逸失宜，而发生本病。《内经》云 ［２】王洪图．内经选读［Ｍ］．上海：刘铁军教授运用中医下法治疗肝病的经验探讨 张景洲，霍丹丹，张关键词：刘铁军教授；下法；肝病 莹 １３０１１７） （长春中医药大学２００４级研究生，吉林长春中图分类号：Ｒ２５６．４ 文献标识码：ｃ 文章编号：１００８－０８０５（２００７）０１－０２４８－０２ 亦通亦补，从而达到正复胜邪， 刘铁军教授从医近三十年，一直从事肝胆病的诊疗、教学及 而不伤正，以通为用，以通为补，科研工作，积累了丰富的临床经验，尤其对中医下法的应用和研 邪去正安的目的 。 究体现了自己的独到见解和认识，现将其理论探讨总结如下。 ４下法与肠肝循环 １实证急攻为求下 “下法”是祖国医学的八法之一，是通过荡涤肠胃，使停留于 刘教授认为疾病的发生以邪毒客气等实邪压制正气，正不抵 肠胃的有害物质从下窍而出，以祛除病邪的一种治疗方法。刘教 邪的结果，故退邪则正气自复。因此，治疗应当见本求源，从因治 授认为“下法”能通腑实、祛毒邪、使毒性物质从肠道排除，切断 本，攻邪当为首选。实邪必急攻，及时祛邪可直接清除病因，减轻 肠肝循环，能减轻或控制肝病的发展。脏腑互为表里，生理上相 病理损害，可扭转病势、防止传变。他在治疗慢性肝病患者时，如 互配合，病理上相互影响，脏病可以及腑，腑病亦可以及脏。如腑 遇到阳明腑实证表现时，当下不厌，方选大承气汤加减急攻其实， 气不畅，传化不行，则糟粕等废物不去，其秽浊之气必殃及五脏。 他十分笃信明代著名瘟病大家吴又可在《瘟疫论》中所提出的 下法可帮助和顺应了六腑的气机运行，调整了胃之受盛、大肠之 “逐邪为扶正之本、逐邪以导出为本、逐邪不妨矫枉过正”等逐邪 传导、小肠之分清泌浊、胆之疏泄、膀胱之气化的功能活动，消除 三说，并把这一治则运用到肝胆病的临床治疗中，取得了理想的 和清理了人体各部的有形或无形瘀（郁）滞，借以调整全身气机 疗效，强调祛邪才是治疗疾病的根本措施，祛邪应当作为治疗疾 的升降流通，影响人体的气化活动。同时，下法对人体气血津液 病第一要旨。认为祛邪愈早，防传截变效果愈佳，下法绝对不能 的相互转换及人体对营养物质的吸收都会产生一定的影响Ｈ 。 单纯看作是为了通畅大便，更为重要的是为了祛除病邪，尽快改 现代研究表明慢性肝病过程中，胃肠蠕动功能减弱，肠道内 善机体不正常的机能与状态，有利于疾病的尽早康复。 容物积留时间过久，肠肝循环的首次通过作用降低，肠源性内毒 ２虚证体用可并治 素及血氨的吸收增加，进一步加剧了脑血循环障碍，此时速取下 肝为刚脏，体阴而用阳。肝体（肝的阴血）与肝用（肝的阳 法，不但排出了肠内容物，增加了腹腔脏器血流量，降低肠壁通透 气）存在相互依赖、相互制约的关系，所以慢性肝病患者常出现 压，并可恢复胃肠功能，减少内毒素的吸收，改善肝脏内血液循 肝体不足而肝用有余即体用并病的病理变化，慢性肝病日久虚淤 环，防止肝细胞变性、坏死，疏通肝脏微循环，增加血流量，降低门 常见，淤久化热伤阴血、耗津液，阴虚而致内伤发热，刘教授称其 脉压力及增加肝脏的营养物质供应，减轻对肝脑的损害。下法可 为肝病内伤发热…。阴液耗伤程度与病情轻重关系密切。通里 促进新陈代谢，改善胃肠道的血液循环，以及抗炎，促进胆囊收 攻下、泻热排毒之法，方选增液承气汤，大黄、芒硝如釜底抽薪，邪 缩，增加胆汁分泌，降低颅内压及高血压，减轻脑水肿 Ｊ。根据 热除则阴津自保；生地、玄参、麦冬补肝体，平肝用，体用并治；同 脏腑生理病理相互影响的规律，刘教授提出在临床肝病治疗中如 时再配以柔肝益气之品，能迅速恢复耗损气阴，调节和增强机体 果出现可下之证，只要把握病机，适时通下，不但可祛除有形之实 免疫功能，提高抗御病邪的能力。现代医学表明，慢性肝病患者 邪，亦可通过泻腑气而导出五脏之浊邪，使邪有出路，则气机调 内伤发热的发生与肠源性内毒素有很大关系，故补虚同时注重排 畅，诸证缓解，达到护肝醒脑的治疗目的。 毒，减少肠源性内毒素的吸收，达到治病求本的目的。 刘教授将中医下法与现代医学肠肝循环理论有机结合，运用 肝循环理论的提出是对《内经》及“六腑以通为用”和明代著名医 破坏机体内平衡，致使湿热疫毒之邪，郁结肝胆，困遏脾胃，引 家吴又可“逐邪勿拘结粪”说的重要继承和发展，体现了传统继 起脏腑功能紊乱，气血阴阳失衡。湿热疫毒亦是致病因素，可 承观与时代发展观相结合的鲜明特点。 产生痰浊淤血等病理产物，湿、热、毒、淤诸邪相互胶结，缠绵难 ５下法与大黄 去，导致肝病由急性向慢性，甚至向肝硬化、肝癌演变，并由实 刘铁军教授认同大黄具有“走而不守”、功善通下的药性，可 证向虚证转化，故出现虚实夹杂之候。刘教授在治疗慢性肝病 调节肠道菌群，使排便正常、规律，认为其为下法应用之首药。 肝。肾阴虚腑实证时，选方一贯煎加减补肝。肾以治本，加大黄、黄 ５．１上病下取通肠宣肺他认为慢性肝病常致肝失疏泄，脾失运 连、马齿苋清毒泻实以治其标，并根据患者的临床症状、体征、 化，中焦气滞夹积，气机不畅，升降失调，腑气不通，肺与大肠相表 免疫学及生化学指标，判断邪正消长之势；扶正而不留邪，祛邪 里，肺肃降失常，导致上闭下实，攻下可利肺肃气，气机升降有序 则腑气自可通调。这种情况常见于慢性肝病患者并发外感热证 收稿日期：２００６－０４－２０；修订日期：２００６－０８－２３ 或肺卫表证时，上焦肺卫表证表现明显，肺与大肠为表里之脏腑， ・３虚实错杂通补兼施 于临床实践中，并深入地阐明了中医下法的作用机理，下法与肠 因机体正气不足，抗邪无力，若湿热疫毒之邪侵袭人体，则 ２４８・