建设工程安全管理报监书

安监管［ ］ 号

建设工程安全管理

报 监 书

工 程 名 称： 建 设 单 位： 建筑施工企业： 安全管理部门：

重庆市建设工程施工安全管理总站制

年 月 日

填 表 须 知

1、本表由施工单位填写，一式两份； 2、所填写内容必须真实准确；

3、填写时一律采用蓝、黑墨水书写，字迹清楚工整，若有更改必须盖校正章；

4、各参建单位必须加盖公章，法人代表人必须签字； 5、工程有关各方及各方有关人员发生变化必须书面通知监督机构。

为确保建设工程安全生产、文明施工，根据国务院《建设工程安全管理条例》393号令和建设部《建筑工程安全生产监督管理工作导则》（建质［2005］184号）规定，建设单位持有关手续和文件到安全管理（总）站，办理建设工程安全管理报监手续。

一、工程概况：

工 程 名 称 工 程 地 址 建筑面积（ｍ2） 结构、层次 工程造价（万元） 开 工 日 期 竣 工 日 期 职（务）称 资质等级证 书及证书号 资质等级证 书及证书号 资质等级证 书及证书号 联 系 电 话 建设单位现场代表 施工单位项目经理 设 计 单 位 监 理 单 位 监 理 单 位 总 监 二、呈报资料：

1、安全生产文明施工的组织设计方案和措施(含施工扬尘控制专项措施）； 2、施工单位为从事危险作业职工办理的意外伤害保险凭证（含保险单和专用发票）；

3、安全文明施工专项措施费用支付计划及开工前已支付50％的支付证明（核验施工方收款凭据原件）。

建设单位：（盖章） 法定代表人： 电 话： 施工单位：（盖章） 法定代表人： 电 话： 地 址： 邮政编码： 项目总监： 联系电话：

安全监督管理部门：负 责 人： 电 话： 地 址： 邮政编码：

地 址： 邮政编码： 项目经理： 联系电话：

联 系 人： 电 话： 地 址： 邮政编码：

年 日（盖章） 月