・３６６・ Ｍｏｄｅｍ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ａｐｒｉｌ ２０１２，Ｖｏ１．２４，Ｎｏ．４ 入多粘菌素和氨基糖苷类；（３）对碳青霉烯类敏感的 据，可以暂时不需要抗感染治疗。机械通气患者如 不动杆菌属，推荐应用碳青霉烯类或舒巴坦治疗，对 果病情允许应该尽早拔除气管插管，必要时可以用 碳青霉烯类耐药尤其是ＰＥＲ的鲍曼不动杆菌感染， 无创呼吸机辅助呼吸。另一方面，临床容易忽视的 推荐以舒巴坦或含舒巴坦合剂为基础的联合治疗， 是预防，要控制非发酵菌肺炎最重要的措施是良好 也可以选择以多粘菌素或替加环素为基础的联合治 的抗生素管理和防止非发酵菌在医疗机构中暴发流 疗；（４）根据抗生素ＦＫ／ＰＤ的原理，优化给药方案和 行。例如制定抗生素治疗指南和抗生素轮换使用策 途径，如Ｂ内酰胺类应增加给药频率和延长给药时间， 略；防止湿化器、吸引器和家具、血压袖带的污染，注 意医疗工作人员手部清洁，对易感染病人行床边隔 而且通常需要使用较大的剂量和较长的疗程。 ４非发酵菌肺部感染的预防 离消毒，ｔＺｌ腔清洁，医疗侵袭性操作时注意清洁等。 （参考文献略，读者需要可向编辑部索取） 收稿日期：２０１２．．０２．１２ （本文编辑：王静） 需要注意的是，如果仅仅是呼吸道分泌物非发 酵菌分离培养阳性而没有临床症状或者影像学依 循环肿瘤细胞在肺癌治疗中的研究进展 宋勇，陈芳芳 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ，．１６７１－．０８００．２０１２．Ｃ４．００３ 【中图分类号】Ｒ５６ 【文献标志码】Ｃ 【文章编号】 １６７１—０８００（２０１２）０４．０３６６－－０２ 肺癌是严重危害人类健康的恶性肿瘤之一，也 转移、监测术后复发与转移、评估治疗方案疗效、制 是目前全世界发病率和死亡率最高的癌症之一。对 定个体化治疗方案以及判断预后等方面作用已得到 于早期肺癌患者，手术治疗可以明显延长生存期，然 大量研究证实。 而，众所周知，大多数患者确诊时已出现肿瘤细胞全 身扩散。目前肿瘤转移理论认为，部分原发肿瘤细 １ ＣＴＣ在肺癌患者疗效评估及预后判断中作用 胞随着上皮．问质转化（ＥＭＴ）等形态学变化，细胞会 在治疗前检测ｃＴｃ基线水平及治疗期间动态 分泌胞外酶从而降解细胞外基质（ＥＣＭ），造成细胞 检测ＣＴＣ水平，可反映治疗效果及预后，对临床医 间及细胞与周围基质间相互附着能力下降，通过发 生对治疗手段疗效评估及更改治疗方案提供依据。生一系列复杂细胞生物学事件，肿瘤细胞脱离并侵 研究表明，部分早期患者检出ＣＴＣ，提示肺癌早期可 犯血管壁，进入循环系统，从而转移至远处组织及器 能就已出现微转移。Ｓｉｅｎｅｌ等入选６２例手术治疗的 官。所以，循环肿瘤细胞（ＣＴＣ）与肿瘤血行转移有 肺癌早期患者（ｐＴ１—４，ＮＯ．－２，Ｍ０），开胸后取肺静脉 密切关系。因此，在外周血检测ＣＴＣ具有重要临床 血１０ｍｌ，用抗ＣＫ抗体（Ａ４５．Ｅ／Ｂ３）免疫细胞化学法 意义。１８６９年，自循环肿瘤细胞概念首次被Ａｓｈｗｏｒｔｈ 检测ＣＴＣ，１１例患者静脉血标本中ＣＴＣ阳性 提出，迄今有１００多年发展历史。近年来，随着ＣＴＣ （１８％），ＣＴＣ阳性与临床病理参数无明显相关性。同 富集及检测技术日益成熟，ＣＴＣ在早期发现肿瘤微 时，在无纵膈淋巴结转移的患者中，ＣＴＣｓ的检出与 生存期缩短密切相关，可见肺静脉血中检测出肿瘤 基金项目： 江苏省自然科学基金资助项目（ＢＫ２０１１６５８） 细胞是影响预后独立因素。 作者单位： ２１０００２南京，南方医科大学南京临床学院 通信作者： 宋勇，博士，硕士研究生导师，博士后联系导师。 解放军医学会呼吸内科分会副主任委员、南京军区呼吸内科委员会 主任委员。Ｅｍａｉｌ：ｙｏｎｇｓｏｎｇ６３１０＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ 肺癌晚期患者，化疗是重要治疗手段之一，所以， 正确评估药物疗效在肿瘤治疗过程中起举足轻重作 用，目前评价晚期肺癌药物疗效主要依靠影像学检 丑１弋塞出医学２Ｏｌ２年４月第２４卷第４期 ・３６７・ 查、放射性核素检查以及血清肿瘤标志物检测，根据 相对于有创操作，通过ＣＴＣ来监测，可行性及可操 ＷＨＯ或ＲＥＣＩＳＴ标准来评价药物疗效，但仍缺乏足 作性较强。Ｆｅｈｍ等通过ＣＴＣ检测７７例原发肿瘤 够敏感性及特异性。目前发现ＣＴＣ检测可有效预 ＨＥＲ－２阴性或不详的复发乳腺癌患者的ＨＥＲ．２突 测肺癌药物治疗疗效，为临床方案选择提供有力证 变状态，发现ｌ５例检测出ＨＥＲ．２阳性。并且在 据。Ｍａｔｔｈｅｗ Ｇ．Ｋｒｅｂｓ等对１０１例ＩＩＩ期或ＩＶ期 ＨＥＲ一２常规检测阴性而ＣＴＣ检测阳性患者中，使用 ＮＳＣＬＣ患者在标准化疗治疗前及治疗后分别抽取 针对该基因过度表达药物 曲妥珠单抗治疗仍有一 血标本检测循环肿瘤细胞，结果发现ＩＶ ＮＳＣＬＣ外 定疗效。可见通过ＣＴＣ检测基因水平有一定临床 周血循环肿瘤细胞个数明显高于ＩＩＩＢ或ＩＩＩＡ期患 意义。目Ｇｅｏｒｇｅｓ Ｆｒａｎｃｏｉｓ Ｌｅｃｌｅｒｃ中心已开展一项 者，治疗前ＣＴＣｓ≥５个／７．５ ｍ１患者中位ＰＦＳ及ＯＳ 通过ＣＴＣ来检测肺癌患者中ＥＧＦＲ及ＫＲＡＳ突变 较ＣＴＣｓ＜５个／７．５ ｍｌ短，提示预后不良。如果１个 水平研究，相信不久的将来我们会通过ＣＴＣ来监测 周期化疗方案后ＣＴＣｓ仍≥５个／７．５ｍ１，提示此化疗 肺癌基因突变水平，从而指导临床用药。 方案不敏感。同样，ＣＴＣ在小细胞肺癌研究中也出 现类似研究结果，Ｎａｉｔｏ等对５１例确诊为ＳＣＬＣ患 ３问题与展望 者，分别于化疗或同步放化疗治疗前、治疗后以及复 已有大量临床实验表明，肿瘤细胞脱落、侵袭并 发检测血中循环肿瘤细胞，研究表明相比较于ＣＴＣｓ 进入血液循环是实现肿瘤转移的最初阶段，外周血 ＜８个／７．５ ｍｌ患者，治疗前、治疗后或复发时ＣＴＣｓ ＣＴＣ具有重要临床意义。但目前ＣＴＣ检测的临床 ≥８个／７．５ｍｌ，生存期均有缩短。多因素分析不管治 应用仍存在诸多问题。首先，部分学者认为，失巢凋 疗前、治疗后，ＣＴＣ都是强烈而独立的预后因子。 亡现象的存在，导致绝大多数检测出ＣＴＣ均是细胞 ２００９年的一项研究表明，在转移性乳腺癌中， 当 凋亡后剩下的“杂物”，缺乏转移潜力，临床意义有限； ＣＴＣ计数低于５个时，ＦＤＧ—ＰＥＴ／ＣＴ具有一定预后 其次，目前ＣＴＣ检测方法及分析尚没有金标准，虽 价值。ＣＴＣ检测达到５个或更多对于ＭＢＣ的治疗 然ＦＤＡ已经批准ＣｅｌｌＳｅａｒｃｈ进入临床应用，但是这 监控优于ＦＤＧ—ＰＥＴ／ＣＴ检查。２０１０年在一项关于 种阳性捕获法使用是基于上皮源的ＥｐＣＡＭ抗体， 转移性乳腺癌ＣＴＣ与骨转移关系研究中，大量数据 利用磁微粒直接在血液中抓取ＥｐＣＡＭ抗原表达的 可见ＣＴＣｓ≥２１个／７．５ ｍ１患者中９６％有骨转移，且 肿瘤细胞，部分ＥＰＣＡＭ抗体表达低下或下调的肿 全部为多处骨转移。ＣＴＣ计数越高，越与多处骨转 瘤细胞可能未被检测到，目前尚未发现特异性特别 移或多器官转移相关。由此可见，ＣＴＣ的检测可作 高的肿瘤标志物，所以ＣＴＣ检测的敏感性及特异性 为独立因素来评价药物疗效及判断预后。动态检测 有待提高并且ＣＴＣ采集时间可能对检测结果也会 ＣＴＣ不仅可以评价药物疗效，避免因多度用药导致 有影响；最后，原发肿瘤细胞进入外周血循环后，是 不良反应增大，或治疗不足而病情进展，并且，相对 否基因表型与原发肿瘤完全一致仍需进一步研究来 于影像学或核医学，ＣＴＣ可以更早的反映病情变化。 论证。 ２ ＣＴＣ与个体化治疗 综上所述，虽然目前ＣＴＣ检测存在一系列问题， 但ＣＴＣ作为新的检测手段，其在肿瘤早期诊断、评 个体化治疗的实现主要基于通过对肿瘤组织基 估放、化疗疗效、判断预后及监测复发等方面发挥重 因检测，通过基因检测结果选择治疗方案。然而，目 要作用已得到大量研究证实，并且ＣＴＣ检测具有无 前肿瘤组织的获取，主要通过手术、经皮肺穿刺及气 创，便于动态检测等优点，随着检测技术的改进，笔 管镜等有创操作，临床上部分患者无法获取肿瘤组 者认为，ＣＴＣ检测将会在临床上广泛应用。 织或获取肿瘤组织过少导致无法检测，从而导致个 （参考文献略，读者需要可向编辑部索取） 体化治疗无法进行，这是个体化治疗本身存在的不 收稿日期：２０１２－０２－１２ 足。此外，用药过程中，基因表达或突变可发生变化， （本文编辑：王静） 导致继发耐药。所以，需要定期监测监测基因表达，