亲爱的同学：
你好！如果你的爸爸妈妈中有一方或双方都外出（做生意和打工），时间在半年以上，请你帮助如实填答以下问卷，你的意见很宝贵。此问卷不署名，调查结果仅供研究使用，谢谢参与!
性别 ； 年龄 ；家庭住址： 镇（乡）、 村（居）；
你是住校还是走读 ；你在城市里读过书吗？ 。 一、留守基本情况：（留守情况、监护形式、和监护人相处关系、家庭经济情况、父母职业及工作时间） 1、你父母的外出情况（ ）
A、爸爸外出，妈妈在家 B、妈妈外出，爸爸在家 C、爸爸妈妈都外出
D、其他（父母离异等）
2、若爸爸妈妈外出，他们外出在哪里经商或工作？ （ ） A、在重庆市内 B、在重庆以外的省市内 C、出国 3、你父（母）亲外出做什么工作？（ ）
A、自己外出经商（做生意、摆摊等）B、给别人帮忙，在工厂里打工 C、外出办厂 D、出国 E、其他
4、你的家庭经济条件好吗？（ ）A、很好 B、好 C、一般 D、不好
你知道每个月你家的总收入是多少吗？（ ）
A、1000元以下 B、1001-2000 C、2001-3000 D、3001-5000元 E、5000元上
5、你爸爸妈妈外出，你留守家里已经有几年了？（ ） A、不到1年B、1-3年C、4-6年D、7-9年E、10年以上 6、你现在和谁（监护人）生活在一起? ( )
A 和妈妈一起 B 和爸爸一起 C和爷爷奶奶或外公外婆在一起 D 和其他亲戚一起 E和邻居、朋友或老师一起 F、自己照顾自己 7、你在家里是否需要照顾、帮助你的监护人？（ ） A、经常有B、偶尔有C、几乎没有 D没有 8、你和监护人生活在一起时，是否和他们有矛盾?
A 经常有 B 偶尔有 C 几乎没有 D 没有 ( )
9、如果你和监护人有矛盾你怎样处理? ( )
A 吵架 B 闷不吭声 C 向父母诉苦 D 采取某种行为发泄 E、没有
二、亲子互动与生活情况
10、你爸爸妈妈外出后与你的联系方式一般是：（ ）
A、打电话给你 B、打电话给你的监护人转告你C、 写信 D、通过网上聊天 E、不联系
11、你爸爸妈妈外出后与你通电话的频率是：（ ） A、一周左右 B、二周左右 C、三周左右 D、一月左右及以上 12、你爸爸妈妈给你打电话的时候，每次能聊多久？ （ ） A、5分钟以下 B、5-10分钟 C、10分钟-30分钟D、30分钟以上 13、你爸爸妈妈给你打电话的时候，聊的内容主要是什么？(可多选，按聊天重点的顺序) （ ）
A、生活、B学习、C性格、D安全、 E交往 F、情感 G、其他 14、你爸爸妈妈外出后回来探望你的频率是：（ ）
A、每个月回家一次或几次 B、半年回家一次 C、一年回家一次 D、一年以上
你有没有出去探望你在外的父母亲（你外出探望的时间超过3天的，父母亲在温州以外的，请在空格中打勾。没有的不用打）（ ） 15、父母外出后你觉得和父母交流有困难吗？（ ） A、没有困难 B、有一点困难 C、无法交流 16、你每周的零花钱爸爸妈妈给你的钱是多少（不包括饭费）？（ ）
A、30元下 B、31-50元 C、51-100元D、101-200元E、200元上 17、你每周的零花钱主要是花在什么地方？（ ）
A、买学习用品 B、买日常生活用品C、买零食 D、其他 18、你的健康情况怎么样？是否经常生病? （ ） A、很少生病B、有时候生病 C、经常生病
19、父母外出后你的吃穿跟以前比起来怎么样？（ ） A、父母在家时好B、现在好 C、差不多 四、社会交往与支持
20、你和老师的关系好吗？（ ） A、好 B、一般 C、不好
21、你和同学的关系好吗？（ ） A、好 B、一般 C、不好
22、你的好朋友有几个？ （ ） A、1个 B、2-3个 C、三3-4个 D、5个以上
23、当你在生活上遇到困难的时候，你会找谁（按先后顺序选）？（ ）A、监护人 B、同学或朋友 C、亲戚邻居 D、老师 E、父母（打电话）
25、当你在学习上遇到困难的时候，你会找谁（按先后顺序选）？（ ）A、监护人 B、同学或朋友 C、亲戚邻居D、老师 E、父母（打电话）
26、如果你有了心事或情感上遇到困难的时候，，你会向谁诉说（按先后顺序选）?（ ） A、监护人 B、同学或朋友 C、亲
戚邻居D、老师E、父母（打电话）F、写信写日记 G、没人可说 27、学校和上级有没有举行专门针对留守儿童的活动？A、有 B、没有（ ）如果有，请写出是什么活
动 ： ？
28、学校给你提供过专门针对留守儿童的帮助吗？（ ） A、无 B、关心教育 C、金钱或物品 D、其他特别的活动
29、政府、村里给你提供过专门针对留守儿童的帮助吗？（ ） A、无 B、关心教育 C、金钱或物品 D、特别的活动 E、其他 七、安全问题
30、父母不在家的孩子是否更容易被人欺负？ （ ） A、是B、否 C、说不好
若“是” 请回答，父母不在家的孩子更容易被人欺负的原因是什么？（ ） A父母不在，没人保护B、与父母无关 C、不知道 31、平时在学校里你有被他人欺负吗？（ ） A、经常有 B、有，但是次数不多C、从来没有 若有，请回答你被人欺负后会怎么做？（ ） A、默默忍受，不愿声张B、告诉家人、老师、朋友 C、用自己的方式报复 D、其他
31、平时在学校里你有欺负其他同学吗？（ ） A、经常有 B、有，但是次数不多C、从来没有
32、你近三年来身体有受到过伤害吗？（ ） A、有B、没有。 若有请回答，你身体受伤害的主要类型是（ ）
A、摔伤、碰伤、划伤B、刀伤C、烫伤D、被打伤 E、同学朋友误伤F、动物咬伤G、体育课受伤 六、学业问题
33、你觉得自己的学习成绩在班级中好吗？（ ） A、优秀B、中上等 C、中等D、较差E、很差
34、你喜欢学习吗？（ ） A、很喜欢B、喜欢 C、一般D、不喜欢
35、对自己的学习成绩是否满意？（ ）A、满意 B、不满意 若不满意请回答，对自己的学习成绩不满意的原因是什么？（ ）
A、学习不理想，可以更好 B、不如别人或未达到父母的期望 C、下降了或跟不上D、不知道
36、父母不在家，你学习上面临的最大的问题是什么？（ ） A、学习上没有人管束 B、思念父母精力分散 C、不方便买书 D、其他 E、没有问题
37、如果父母在家，你的学习成绩会怎么样？（ ） A、更好一些B、差不多 C、其他
38、你觉得你能考上普高吗？ A、能B、考不上C、说不好（ ） 三、对留守的评价
39、你是否担心父母在外打工的人身安全? ( ) A很担心 B有点担心 C不担心
40、父母不在家，你觉得自己安全吗？（ ）
A、很安全 B、不很安全 C、一点也不安全 D、在不在一个样
41、你对你父母亲外出经商或打工的评价是什么？（ ） A、好的 B、坏的 C、好坏都有
42、你知道你的父母亲外出经商或打工为什么不把你带在身边吗？（可以多选）（ ） A、家里的经济原因（家里钱少、花费又大） B、父母外出经商打工很忙，如果自己跟父母外出的话，父母没有时间照顾自己C、城市里的借读费等费用很高，交不起 D、自己在家里还可以照顾老人，看家 E、在家里读书成绩会好些，会认识有用的同学等
43、如果可以选择，你愿意跟随父母去外地读书，和他们在一起吗？（ ）
A、更愿意和父母在一起 B、更愿意现在的生活 C、无所谓
44、你对这样的留守生活感到满意吗？（ ） A、很满意 B、满意 C、一般 D、不满意 E、很不满意
45、你觉得生活中最缺什么？ （ ）
A、爱 B、钱 C、管束 D、自由 E、其他
46、你认为父母外出对自己的成长是有利还是有弊？ （ ） A、非常有利 B、非常不利 C、利大于弊 D、弊大于利 E、差不多F、不清楚
47、你觉得自己的学习成绩有没有因为父母外出而受到影响？ （ ）
A、不受影响 B、很受影响 C、有一点影响 D、不知道
48、你觉得因为父母不在身边，自己的脾气有没有变坏了？ ( )
A、有 B、没有 C、有一点影响 D、不知道
请写出你觉得学校应该采取的，能帮助你提高成绩或让你生活得更开
心的，针对留守儿童的建议： 。
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