隐蔽工程(基础浇制、拆模)签证记录表

隐蔽工程（基础浇制、拆模）签证记录表

工程名称： 至 监理部: 工程第 标段 号基础,基础型式(A: B: C: D: )降基面( m), 基础浇前、支模已检查合格。以下进行浇制，拆模工作请现场监督检查。 项目部质检员： 施工负责人： 年 月 日 序号 1 监 理 检 查 内 容 浇制前 水泥标号 水泥、砂、石、水质量及坑底清理 浇制中 砼配合比(试配值) 水泥、砂、石、水 坍落度（试配值） 搅拌、振捣方式 浇制完成时间 3 拆模 拆模时间 立柱断面尺寸 地角螺栓、插入式角钢露出基面高度 地脚螺栓相互间尺寸误差 砼表面质量 整基基础扭转 整基基础中心位移 同组地脚螺栓中心与立柱中心偏移 基础顶面高差 5mm 螺栓式±2‰ ±1.6‰ 插入式±1‰ ±0.8‰ 高 塔±0.7‰ ±0.6‰ 强 度： 配合比： 机拌、机捣 配合比： 设计值 实测值 根开 设计值 实测值 根开 设计值 实测值 根据文件要求拍摄 AB DA BC AC CD BD 砂规格 石规格 标 准 允许误差（mm） A 检 查 结 果（mm） B C D 坑底平整，无杂物、无积水 2 混凝土强度大于设计值30% -0.8% +8、-4 ±2 设计值 实测值 设计值 实测值 设计值 实测值 表面平整 8′ 顺线路:24 设计值： 横线路:24 设计值： 8mm 基础根开、对角线尺寸 4 5 试块制作 数码照片 旁站监理意见: 签字： 年 月 日