隐蔽工程(基础浇制)签证记录表

工程名称：XXX工程(第X标段)XXXXXXXXXXXXXX监理部:

XXXXXXXX标段000号基础，基础型号（A：XXXB：XXXC：XXXD：XXX），降基面（－0.00m），(基础浇前、支模)签证工作已由XXX监理工程师检查合格。以下进行浇制工作，请现场监督检查。A腿项目部专职质检员:XXX(手签)施工队质检员:XXX(手签)####年##月##日B腿项目部专职质检员:XXX(手签)施工队质检员:XXX(手签)####年##月##日C腿项目部专职质检员:XXX(手签)施工队质检员:XXX(手签)####年##月##日D腿项目部专职质检员:XXX(手签)施工队质检员:XXX(手签)####年##月##日以下内容由项目部质检员填写,监理工程师现场检查签证序号

监理检查内

容

标

准

A

检查结果(kg)B

C

D

每罐材料用量(kg)

水泥：

砼配合比（试配值）水泥、砂、石、水

砂：

强度C20

石：

水：

坍落度（试配值）（mm）

35-50试配值：

搅拌、振捣方式A腿监理意见:

机拌、机捣B腿监理意见:

C腿监理意见:

D腿监理意见:

监理工程师：

年

月

日

监理工程师：

年

月

日

监理工程师：

年

月

日

监理工程师：

年

月

日

填写说明

1.工程名称：工程全称，与设计文件一致；2.监理部：与监理部公章一致；3.基础桩号：与设计图纸桩号一致；

4.基础型号：与设计图纸一致，不同基础型式时应分别填写；

5.降基面：与实际降基面一致，与设计要求降基面高度不一致时应说明情况；6.项目部专职质检员、施工队质检员、日期：手签；7.表格内容及数据由项目部质检员填写，应手签；

8.“标准”栏内根据混凝土配合比报告填写，检查结果栏内填写实测值；9.监理意见：填写“符合要求”或“不符合要求”并表述不符合要求内容，签署意见和监理人员签字均应手签；同时填写签发日期。