表号：DJS－A4－03
工程名称： 编号：
致项目监理部： 经我公司三级自检，工程具备第 次质量中间验收条件，特此申请，请审查。 附件： 1、自检报告 承包单位（章）： 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日期 总监理工程师审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师 日期
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