患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-10天
时间 住院第1天 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 主 要 诊 疗 工 作 □ 开化验单 □ 上级医师查房与术前评估 □ 初步确定手术方式和日期 住院第2天 □ 上级医师查房 □ 完成术前准备与术前评估 □ 根据体检、彩超结果等，行术前讨论，确定手术方案 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 □ 向患者及家属交代病情、围手术期注意事项 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 长期医嘱： □ 妇科Ⅱ级护理常规 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 术前医嘱：常规准备明日在椎管内麻醉下行开腹卵巢囊肿剥除术/附件切除术 □ 术前灌肠 □ 手术野皮肤准备 □ 术前禁食水 □ 抗生素：头孢呋辛（术前0.5-2小时） □ 术前留置尿管 □ 其它特殊医嘱 主要 □ 入院宣教 □ 术前宣教、备皮等术前准备 护理 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 通知患者晚22时后禁食水 工作 □ 入院护理评估 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 白班 护士 签名 医师 签名 小夜班 大夜班 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 □ 随时观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 住院第3-5天（手术日） □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程记录 □ 上级医师查房 □ 向患者及家属交代病情及术后注意事项 长期医嘱： □ 妇科Ⅱ级护理常规 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 血尿便常规检查、凝血功能、感染性疾病筛查、肝肾功能、电解质、血糖、胸片、心电图 □ 妇科彩超 □ 肺功能、超声心动（必要时） □ 必要时行盆腔CT、MRI检查 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 明日流质 □ Ⅰ级护理 □ 留置导尿，计尿量 临时医嘱： □ 今日在椎管内麻醉下行开腹卵巢囊肿剥除术/附件切除术 □ 心电监护、吸氧 □ 补液，维持水盐电解质平衡 □ 标本送病检 第 1 页 共 2 页
时间 住院4-6日 术后第1日 住院5-7日 术后第2-3日 住院第6-10天 （出院日） □ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 出院医嘱： □ 出院带药 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房，注意病情变化 □ 上级医师查房 □ 完成常规病历书写 □ 完成常规病历书写 □ 注意观察体温、血压及术口情□ 拔除导尿管 况等 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 流质 临时医嘱： □ 换药（必要时） □ 止吐 □ 止痛 □ 补液，维持水电平衡（根据情长期医嘱： □ 半流质（根据情况） □ 停尿管 □ 改Ⅱ级护理 临时医嘱： □ 换药 □ 血常规 □ 随时观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导术后患者功能锻炼 □无 □有，原因： 1. 2 况） 主要 □ 随时观察患者情况 护理 □ 术后心理与生活护理 工作 □ 指导术后患者功能锻炼 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 白班 护士 签名 医师 签名
小夜班 大夜班 □ 指导患者术后康复 □ 出院宣教 □ 指导患者办理出院手续 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班
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