一琶。园自国画注重传统医学模式向循证医学模式转变白东艳官坤祥谭少明李渊创新临床科研方法姚丽芬（广州中医药大学针灸推拿学院，广东广州５１０４０５）“循证医学”（ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄｍｅｄｉｃｉｎｅ，ＥＢＭ），顾名思义就是遵循证据的医学，也被称为实证医学、有据医学、求证医学，我国的大多数文献称为循证医学。它是随着临床医学、医学统计学、临床流行病学和计算机互联网等学科和技术迅速发展而产生的一门新兴学科，已引起医学界广泛的兴趣，并且在未来医学发展中占有重要地位。１因此，中医临床科研要加强临床研究设计实施，提高临床研究质量。如针对常见的某病某证确定有效方剂（包括古方、经验方、自拟方）。完成小样本临床试验，并通过检测某些相关病理、生理指标来了解治疗效果和作用大小．为开展大规模临床试验提供科学依据。临床实践中证实、有效的药物经研制开发后还须再次进入临床进行大样本试验验证。在新药Ⅱ期及Ⅲ期的临床试验中，试验样本要大，入选标准要严格，观察周期应为３年一５年。必须引人ＥＢＭ方法，严格遵照随机、对照、双盲的科研设计，制定统一、公认的疗效评定标准，开展大规模、多中心、随机、双盲验证有效方剂的应用疗效，以排除各种干扰，减少误差，真实地评价该药物的安全性和有效性，形成科学有效的临床研究证据。２．２建立中医临床疗效评价指标综合体系临床疗效是中医药生存和发展的基础，评价体系能否全面科学地反映干预措施的疗效。对于治疗方案的制定和应用极为重要。中医药治疗效果的研究开展较为广泛，所采用的疾病疗效评价指标体系多移植西医的有关评价标准，值得做进一步改进。中医药在对疾病“对因治疗”的同时，更有调整、改善人体脏腑、气血功能活动和整体功能。提高人体对社会和自然环境适应能力的特点；尤其在防治非传染性、慢性疾病、亚健康状态以及延缓衰老等方面具有优势。因此，中医药对患者生活质量影响的评价受到人们的关注。应从中医整体观念出发，在符合常规疗效评定标准的同时，建立包括中医证候和生存质量等突出中医特色、科学、客观、多维的疗效评价体系，来评价中医药疗效并使其逐步得到公认，至关重要。２．３运用西医的量表来评价中医药疗效时，应结合中医学特点加以研究并做适当修订可应用网络技术和数理统计学，对中医临床治疗进行科学严格的评价，使千百年来丰富的中医临床经验具有确凿科学的证据。２．４加强中医药临床科学研究文献的系统性评述工作。为临床工作提供最佳诊疗依据对于医学文献的系统性分析是医学科研的基础性工作，它对指导临床医学的治疗决策也具有重大意义。ＥＢＭ强调证据是基础，而证据主要来源于医学期我国在发展循证医学方面与发达国家相比仍有很大差距。主要存在以下几方面问题１．１临床医生认识相对滞后有资料表明，我国大多数医生仍然认为个人经验、专业知识比任何前瞻性研究成果在临床实践中更重要，对什么是可靠的、科学的临床证据感到茫然，对循证医学证据检索方法、技能掌握不够，或难以从繁忙的临床工作中抽出时间查文献、作评价，就无法寻找真实可信的证据用于患者。１．２不能充分利用可靠的临床研究成果我国现有各种操作规程或实践指南是由各种专业组织或政府卫生部门发布，因内容再版修订时间较长，没能及时更新检查和治疗手段内容，未提供世界性医疗抉择分析和患者自己选择内容，也缺乏预后评估内容，并且国外系统评价结果不一定完全适合我国人群。诊疗方案对我国患者也未必可行。１．３我国的临床科研水平相对较低主要表现在临床试验水平不高、科研方法薄弱，很多单位不愿在临床科研中投入资金、人力和物力，真正的科学研究技术（Ｒ＆Ｔ）非常少，试验设计和操作过程也存在不少问题。尽管我国已开展临床流行病学和临床科研的设计、衡量及评价的研究和理论教育多年，但具体推广应用不够。所以，其研究结果与国际水平相比差距很大，不能被国际公认。１．４医院管理水平有待提高医院管理水平的好坏直接影响到患者的利益。目前我国的医疗卫生机构在质量管理上有很多行之有效的操作规程，但许多医院对管理不够重视，未能从组织层次上提高总体质量管理水平，不能按规程制度严格执行，医务人员难以从个人经验的诊疗模式向循证医学模式转变。２努力克服存在问题。促使传统医学模式逐步向循证医学模式过渡２．１进行大规模新药临床验证，规范疗效评定标准临床疗效是中医药研究的目的和基础。目前，中医临床疗效在一定程度上是一种随机现象，疗效评定标准也不一致。因此，往往会出现一种疗法或方药换人后效果就会明显下降的现象。Ｒ＆Ｔ被公认为评价治疗效果的最科学、最严格的“标准研究方案”。刊的研究报告，特别是来自大样本随机对照试验等设计合理、方法严谨的临床研究及对这些研究所进行的综合分析。ＥＢＭ指导临床实践时，最关键的内容就是根据临床所面临的实际问题，进行系统的文献检索，了解相关临床问题的研究进展，并对相关研究进行科学评价，以获取最佳证据。信息技术与逻辑方法查询，选择、评估、运用最新原始文献的技能，是ＥＢＭ重要组成部分，也是加快我国中医药研究与国际同步的重要途径。历基层医学论坛２００９年第１３卷１月上旬刊万方数据代中医药学家十分重视医学文献的收集与整理，积累了大量的医学文献，对中医药学的发展起着十分重要的作用。中医药文献包括经典医著和当代期刊文献，对经典医著应加以挖掘整理。予以继承和发扬；对当代期刊应加强系统性评述工作，从中筛选出有价值、最佳诊疗方案，用于指导临床实践。同时，期刊文献应避免发表低水平、重复、个案报道、无随机对照、无统计学处理的文章，以免造成误导。２．５在中医临床研究中，应慎重开展动物实验研究临床医学是一门实践性很强的科学，人体远远较动物复杂，影响因素很多，一种治疗方法在动物身上或理论上的效果并不等于在患者身上的实际效果。事实上，许多重大的临床医学问题，例如ＥＢＭ作为主要的证据指标。如病死率、致残率、生存期以及实践研究的过程有着显著差异。直接的临床研究结论避免了结论外推过程中从动物到人的种属差异。自２０世纪６０年代开始的中医动物实验研究，虽然已取得一定成果，但总体来看，其指导方法上存在一定误差，基本属于以验证中医理论为目的，包括一些中圆临证的研究也是如此，研究的目的多在于试图搞清中医的某一证或某一治疗手段的病理生理基础，去适应旧的西方传统医学模式强调基础医学的研究要求。实践证明，这种努力收效甚微，结果难以取得较强的说服力。还耗费了大量的人力、物力和财力。既然ＥＢＭ的目的在于为临床服务，中医学又是几千年临床实践的结晶，那么研究的着眼点也应在于临床而不是动物实验。中医临床研究应有自己的特色，鉴于此，这种基于验证而非创新性的动物实验研究应慎重地开展，不宜大规模地进行。总之，借鉴ＥＢＭ引入中医临床研究工作，从而更新思维方式，优化研究方法，提高科学技术含量。它能指导临床医生为患者选择最真实、可靠、具有临床价值的治疗措施，合理用药，避免药物不良反应和浪费资源；同时促进医生临床业务素质和教学水平的提高，培养高素质医学人才。通过开展临床流行病学研究，提供科学可靠的信息，有利于卫生政策决策的科学化，促使中医Ｉ临床科研达到更新、更高的水平，促进中医发展，使中医药学更好地为人类服务。心脑血管系统等重要临床事件，如急性心肌梗死、卒中等是基础医学和动物实验根本无法解决的问题。人体的复杂性与特殊性决定了体外实验或动物实验的结果，仅能提供作为临床试验的参考，其结论能否在临床试验中获得印证。尚需要进行相应的临床试验，此即理论指导实践。实践验证、丰富与发展理论。因此，ＥＢＭ治疗依据的着眼点已从动物实验、基础研究，推论转移到从临床试验研究中获取最好的证据。而在临床实践中提出并检验假说亦是中医临床研究的重要模式，对于假说的检验，以至于理论的产生、方法的形成都主要通过在人体身上的医疗实践而完成。因此，临床实践在整个中医药学理论体系和治疗方法的构建和发展中，具有不可估量的价值。这一点与传统西医学多从体外实验或动物实验得出结果的推论，再过渡到临床作者简介：白东艳，女，３５岁，博士。毕业于广州中医药大学．讲师。Ｅ－ｍａｉｌ：５９１７７４幻６＠ｑｑ．ｃｏｎｌ（收稿日期：２∞８—∞一２４）痔的诊治误区乔森旺（万荣县痔瘘专科医院，山西万荣０４４２００）痔是常见病多发病，居肛门直肠病发病率第一位。但由于种种原因其诊治在基层极不规范，误区多多。本文就痔的诊治误区逐一进行剖析，以期引起人们对本病的重视，达到规范诊治的目的。误区一：保守疗法优于手术疗法。一些医务人员错误地认为，保守疗法可以减少痛苦，患者易于接受。对于接诊的患者，在治疗时违规滥用注射疗法，并造成一定不良后果。急性嵌顿痔的治疗在痔的肿胀突出部分注射硬化剂、坏死剂，使疼痛加重或注射部位溃烂疗程延长，同时又加重了患者的经济负担。嵌顿痔是痔的急性发作期，病理病机为括约肌痉挛痔体内血液循环障碍，血栓形成。临床表现为进行性加重的疼痛，脱出的痔体短时间内明显肿胀，体积增大，部分病例最终坏死溃烂。现代医学认为，嵌顿痔的治疗目的首先是解除括约肌的痉挛，改善痔的血液循环，帮助患者缓解疼痛度过急性期。手术则是解除括约肌痉挛最直接、最快速的方法，根据检查情况部分或全部切断痉挛的内括约肌或外括约肌皮下部或浅部并扩肛，使肛管能容纳３－４指。该治疗使痔和肛管周嗣的血液循环立即改善，阻断了病程的进展。在未剥离、结扎、切除痔块前，肉眼观察短时间内痔块可见明显缩小，术后患者疼痛减轻达到立竿见影的效果。以上治疗显示了手术疗法的优越性。不加分析肓目采用注射疗法只会事与愿违、事倍功半。两种疗法各自有着不同的适应证，正确选择适应证与疗效的好坏有着直接的关系。注不分内、外、混合痔，不管轻重分度，均采用保守治疗。以便血为主要症状的患者则给予止血，以脱出为主的Ⅲ、Ⅳ度痔患者给予补中益气，以嵌顿疼痛为主的患者给予消炎止痛。其结果都是延误病情，把早期轻度痔演变为重度痔，给以后的治疗带来极大困难。正确的方法是严格掌握痔的保守治疗和手术治疗的适应证，既不错位也不越位，不能保守的绝不勉强保守。最大限度发挥两种疗法的治疗作用。误区二：注射疗法优于手术疗法。部分专科医师一味迎合患者惧怕手术的心理，对痔的就诊患者不分青红皂白，总喜欢采用注射疗法。认为注射疗法简便易行、疗程短、痛苦小，以致基层医学论坛２００９年第１３卷１月上旬刊万方数据