有存款男方协议离婚书范文篇1
甲乙双方系夫妻关系于____年____月____日在____民政局办理结婚登记手续。甲乙双方婚后生育一子现因夫妻婚后双方性格不合无法共同生活,夫妻感情已完全破裂,经调解无效,现双方就自愿离婚一事达成如下协议:
一、 甲乙双方感情已完全破裂自愿离婚。
二、 夫妻双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务;个人名下的债权债务离婚后由各自享有和承担。
三、 为保障子女的居住,生活和学习环境,减少对孩子造成心灵创伤,乙方放弃双方婚生女子女的抚养权,由甲方抚养,乙方无需每月给付甲方子女抚养费
四、乙方每月有看望女儿权利。但要与甲协商确定时间。
五.甲乙双方所居住的房屋为甲方享有所有权,不作为双方共同财产。
六.甲乙双方各自名下的其它财产归各自所有。私人生活用品及首饰归各自所有。
七.以上未尽明事项,甲乙双方事后可以协商补充。
本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。 ,
甲方签字:
乙方签字:
年 月 日
有存款男方协议离婚书范文篇2
男方姓名:______
出生日期:__________
民族:______
身份证号:________________________
住址:__________________
女方姓名:______
出生日期:__________
民族:______
身份证号:________________________
住址:__________________
双方于____年__月__日在___________民政局办理了结婚登记手续。并生有一男孩,取名:______,____年__月__日出生。
现因双方性格不合,无法共同生活,夫妻感情已完全破裂,就自愿离婚一事达成如下协议。
一,双方自愿解除夫妻关系。
二,婚生子______由男方直接抚养。抚养期间,男方承担婚生子的抚养费(包括医疗费,教育费,保险费)。
男方应悉心抚养婚生子,不得有虐待,遗弃,家庭暴力行为。
女方每个月可以探望婚生子2次,也可以到学校探望,每周可与婚生子共同居住2天。寒暑假可以共同居住2天。男方有协助的义务。探望权的行使以不影响学业为准。
三,财产分割
(1)房子归男方所有,双方认可婚后分开居住期间各自收入归各自所有的约定。
(2)女方自离婚证领取之日起,取得下列夫妻之间共同财产的所有权,彩电一台,洗衣机一台,家具一套,饮水机一台,沙发一套。梳妆台一个,储存柜一套。生活用品。总计约8000元。女方自愿放弃,
(3)双方确认无其它共同债权,无共同债务,存款各自所有。
四,离婚后,一方不得干扰另一方生活,方完全民事行为能力的人。
五,双方确认对方完全民事行为能力的人,能够自行处分自己的行为和财产。
六,本协议经双方签字后,待有效得法律文书生效时具有法律效力。双方承诺对该协议书的字词义非常清楚,并愿意完全履行本协议书,不存在受到胁迫,欺诈,误解情形。
七,本协议书一式三份,甲乙双方各执一份,婚姻登记部门保留一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
男方:_________(签字)
女方:_________(签字)
___年___月___日
___年___月___日
有存款男方协议离婚书范文篇3
甲方(男方):______________身份证号码__________________________
乙方(女方):______________身份证号码__________________________
甲、乙双方于_________年______月______日在______民政局(婚姻登记所)登记结婚,现因_________,双方感情却已破裂,无法继续共同生活且没有和好可能,故双方向婚姻登记机关申请离婚。经双方充分协商后,就财产分割及子女抚养问题自愿达成协议如下:
一、位于______的房产(建筑面积:______平方米)是______方婚前购买,离婚后归______方所有,房产内全部家电、家私也归______方所有。______方自离婚登记之日起一周内搬出。
二、甲、乙双方的婚生子女______归甲方抚养,乙方每月给______生活、教育费______元,直至______有独立生活能力为止。
三、甲、乙双方夫妻关系存续期间,有银行存款______,______公司股票(价值______),离婚后全部归______方所有。
四、夫妻无共同债权及债务。
五、本《离婚协议书》一式______份,甲、乙双方,婚姻登记机关各持一份,具有同等法律效力,自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效。
六、孩子______由______方抚养,由______方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)______元,在每月______号前付清,直到孩子完成______教育阶段止。______教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。
七、______可在每月的第一个星期六早上八点接______到其居住地,于星期日早上九点送回______居住地。如临时或春节探望,可提前一天与______协商,达成一致后可按协商的办法进行探望。
本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
男方签字:__________________女方签字:__________________
__________年________月______日__________年________月______日
有存款男方协议离婚书范文篇4
协议甲:
协议乙:
协议人双方于___年___月___日在(结婚登记机关)办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情已完全破裂,双方同意离婚并达成如下协议:
一、双方自愿离婚。
二、对子女抚养问题。子女抚养的归属,抚养费的确定,包括抚养的费用、支付的具体时间、地点、特别约定等(子女与何方共同生活,未与子女共同生活的一方对子女养育应承担的费用、支付的方式及期限).
三、夫妻共同财产的拥有及其分割情况(包括房产、交通工具、家用物品、各种存款和有价债券等等的数量等等)。
四、夫妻双方无共同债权、债务的享有和清偿情况。
五、对生活困难一方的经济帮助的方法、期限。
六、未与子女共同生活的一方探视权和对孩子教育权利义务的行使,以及另一方协助的约定。
七、其他需要在协议中明确的事项
本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
协议甲:
协议乙:
有存款男方协议离婚书范文篇5
男方:
女方:
双方于 __年__月__日在__市__城区(县)人民政府的民政部门登记结婚,现因______(注:指感情不和等)的原因,自愿离婚,经双方协商一致,对有关事项,依《民法典》的规定达成如下自愿离婚协议书:
一、男方______与女方______自愿离婚。
二、子女的抚养:
1、双方于__年__月__日生育有一儿子/女儿,取名:______,离婚后儿子/女儿随男方/女方直接抚养生活,由女方/男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)______元,在每月__号前付清,直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。
2、男方/女方 (注:指未直接抚养的一方)可在每月的第__周星期六起至周日接儿子/女儿随其生活或娱乐。如临时或节假日的探望,可提前一天由双方协商,达成一致后可按协商的办法进行探望。儿子/女儿十周岁以上时,探望权的行使应尊重儿子/女儿的意见,不可强行按本协议执行。
二、夫妻共同财产的分割:
1、房产:
a、夫妻双方婚后购有坐落在__路__号__小区__栋__单元__号的楼房一套,登记在男方/女方(或双方)名下,属夫妻共有财产。离婚后,该套房屋归男方/女方所有 (注:包括房内装修内附属设施及相关配套设施),双方相互配合办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币______元,在本协议签订之日起__日内付清。
b、夫妻双方婚后购有坐落在__路__号__小区__栋 __单元__号的楼房一套,购房时以男方/女方为主贷人向__银行按揭贷款购买,首付及按揭还款都来源于夫妻共有存款,该房属夫妻共有财产。离婚后,该套房屋归男方/女方所有(注:包括房内装修内附属设施及相关配套设施),双方相互配合办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续。因办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续所应支付的一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币______元,在本协议签订之日起__内付清。
夫妻共有房屋内的家用电器及家具等,双方同意作价______万元,归男方/女方所有,取得的一方给予另一方经济补偿人民币______元,在本自愿离婚协议书样本签订之日起__内付清。
2、机动车辆:__年__月__日购有__牌汽车一辆,离婚后归男方/女方所有,取得的一方给予另一方经济补偿人民币______元,在本协议签订之日起__内付清。
3、股权、股票、债券等:各自名下归各自所有。
4、债权与债务:无。
5、双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。
三、离婚后住房的安排:
男方住:____________
女方住:____________
四、本自愿离婚协议书样本关于其他协议事项:____________
上述协议事项,双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。
男方:
女方:
有存款男方协议离婚书范文篇6
立协议人:__________________
男方:____________ 身份证号:________________________________
女方:____________ 身份证号:________________________________
男方_________与女方_________现因夫妻感情彻底破裂自愿离婚,经双方商定,对有关事项达成以下协议:
一、双方婚生女________由男方抚养,女方每月________日前支付共计_______元人民币抚养费。女方每月逢双周周六上午九点到男方处接孩子探视,于当日下午七点之前送回男方住处。
二、 双方共同财产分割方案如下:
夫妻双方共有的位于_________市_________路_________弄_________号__________室房屋登记在双方名下,系双方共同财产。现双方约定:
离婚后,该套房屋归女方所有,男方配合女方办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由男方承担,为保障子女的居住和生活环境,男方放弃该套房产的共同财产分割折价款。
三、男方自愿自筹______元人民币作为父母义务抚养子女期间的医疗费用,若以上钱款不足以支付以上医疗费用,超出______部分,由女方承担。
四、双方各自名下的其它财产归各自所有。
五、夫妻双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务。个人名下的债权债务离婚后由各自享有和承担。
上述协议事项,双方保证切实履行,协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。
立协议人:__________________
男方(签字盖章):__________________ 女方(签字盖章):__________________
______________年_________月_______日 ______________年_________月_______日
注:本协议一式______份,男女双方各______份,婚姻登记机关_____份。
有存款男方协议离婚书范文篇7
甲方(男方)姓名:______
性别:______
身份证号码:______
住址:______
乙方(女方)姓名:______
性别:______
身份证号码:______
住址:______
甲乙双方于______年______月______日在______市____区民政局登记结婚,现因双方____不和,导致夫妻双方感情已然完全破裂,已无法继续共同生活,故双方自愿离婚并达成以下协议:
第一条 甲乙双方自愿协议离婚
第二条 子女抚养
甲乙双方在婚姻关系存续期间子女夭折,故不涉及子女抚养事宜。
第三条 夫妻财产分割
甲乙双方在婚姻关系存续期间没有共同存款,故不涉及分割共同财产。
第四条 甲乙双方婚前个人财产确认
1. 甲方婚前人财产归甲方个人所有
2. 乙方婚前个人财产归乙方个人所有
第五条 债权债务处理
1. 甲乙双方在婚关系存续期间无共同债权、债务,故不涉及分割处理夫妻共同债权债务。
2. 如甲方或乙方存在个人债权债务,则由该方自行承担,另一方不负任何形式法律责任。
第六条 一方隐或转移夫妻共同财产责任
甲乙任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报、转移、抽逃除上述个人婚前财产外,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移财产全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。
第七条 帮助
因生活困难,______同意一次性支付补偿经济帮助金______元给______。上述应支付款项,均应于______年______月______日前支付完毕。
第八条 违约责任约定
付违约金______元给对方(按______支付违约金)。
第九条 协议生时间约定
本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,甲乙双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。
第十条 争议解决办法
如本协议生效后在执行中发生争议,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向人民法院起诉。
甲方(签名):______乙方(签名):__________
____________年______月______日
有存款男方协议离婚书范文篇8
男方:_________
女方:_________
男方与女方于_________年_________月_________日在_________登记结婚。男女双方夫妻感情确已破裂,已无和好可能,双方自愿离婚。经男女双方自愿协商,达成协议如下:
一、男方与女方自愿离婚。
二、子女抚养、抚养费及探望权:无。
三、夫妻共同财产的处理:无。
婚前双方各自房产及存款归各自所有。男女双方各自的私人生活用品各自所有。
四、债务的处理:双方确认:在婚姻关系存续期间,夫妻双方不存在任何共同债务;任何一方如对外负有其他债务的,由负债方自行承担,与对方无关。
五、男女双方应于本协议签订后_____日前共同到双方婚姻登记机关办理离婚登记手续。
六、违约责任的约定:任何一方违反本协议约定,应支付守约方违约金_________元。
七、本协议未尽事宜,双方应协商解决。协商不成,任何一方均可向人民法院起诉。
八、本协议一式三份,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。
男方:_________
女方:_________
____年____月____日
有存款男方协议离婚书范文篇9
男方: , 年 月 日出生,民族: ,工作单位:,现住址: 。 女方: , 年 月 日出生,民族: ,工作单位:,现住址: 。 双方于 年 月 日在_______街道办事处登记结婚,因夫妻感情不和致使感情破裂,已无和好可能。现今夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:
一、男女双方自愿离婚
二、女儿的抚养:
1、双方于 年 月 日生育 ,取名: ,离婚后女儿由男方直接抚养,直到女儿完成高中教育阶段止。高中教育之后的有关费用,双方日后重新协商。
2、女儿抚养费的问题:由企业经营者抚养(现夫妻双方共同经营的公司)。
三、 夫妻财产分割
1、房产:
a、夫妻婚后购买,座落在_____ 登记在女方名下(大产权),属于夫妻共有财产。离婚后该房屋归属女方所有(包括房内装修及附属设施)。
b、夫妻双方婚后于 年在 购买土地0.87亩,登记在男方名下。于 年在该地皮上自建楼房一套(无产权),属于夫妻共有财产。离婚后由男方维护管理使用, 随时来居住,待男方在有生之年过后,该房屋由_____继承。此期间任何单方不得将该房屋以任何理由买卖出租和转让。
c、夫妻婚后,于 年在,购买土地0.87亩,登记在男方名下。于 年在该地皮上自建办公楼一套(无产权),属于夫妻共有财产。离婚后,该办公房归属男方所有(包括房内装修及附属设施)。
2、机动车辆:
a、 _____年购买汽车一辆,登记在女方名下,属于夫妻共有财产。离婚后归属女方所有。
b、_____年购买 牌汽车一辆,登记在男方名下,属于夫妻共有财产。离婚后归属男方所有。
c、 _____年购买 汽车一辆,登记在女方名下,属于夫妻共有财产。离婚后归属女方所有。
四、企业(公司):离婚后公司股份的清理变更,双方配合办理相关手续。
五、企业收入:现经营中的收入按照纯利润的50%分配给女方(限20__年),以后女方为公司提供的项目按照纯利润的30%提成。
六、存款和客户欠款:公司账户存款及其他收入、客户欠款全部归属女方所有。
七、债务的处理:双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务。任何一方如对外负有债务的,由债务方自行承担(在谁的名下则由谁来承担)。
八、双方各自名下的私人财产(如:首饰、收藏品、文玩件等)归属各自所有。
九、违约责任的约定:一方隐瞒或转移夫妻共有财产的责任,双方确认夫妻共有财产,在上述已作出明细。任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性,若单方隐瞒、欺骗、转移、抽逃财产的,另一方可有权追究财产的法律责任。
十、上述协议事项,双方保证切实履行,若发生遗留问题,双方友好协商解决,并做到互不影响各自的平静生活。如遇不能协商解决的问题,任何一方有权提出通过法律解决。十一、其他:双方协议离婚后,为了女儿的成长、公司的发展,双方应友好相处,共同合做生意,互相帮助。
十二、本协议一式三份,当事人双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,双方自签字之日起生效。
男方签字:
女方签字:
有存款男方协议离婚书范文篇10
男方:______,男,汉族,______年______月______日生,住址__________________,联系电话__________________,身份证号码:__________________
女方:______,女,汉族,______年______月______日生,住址__________________,联系电话__________________,身份证号码:__________________
男方与女方于_____年____月____日认识,于_____年____月____日登记结婚,婚后于_____年____月____日生育一子/女儿,______名。因致使夫妻感情破裂,已无和好可能,现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:
一、男女双方自愿离婚。
二、子女抚养、抚养费及探望权:
子女/女儿由女方抚养,随同女方生活,抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责,男方应于_____年____月____日前一次性支付______元给女方作为女儿的抚养费(男方每月支付抚养费______元,男方应于每月的1—5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的银行帐号:______)。
在不影响孩子学习、生活的情况下,男方可随时探望女方抚养的孩子。(男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩,但应提前通知女方,女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。)
三、夫妻共同财产的处理:
1、存款:双方名下现有银行存款共______元,双方各分一半,为______元。分配方式:各自名下的存款保持不变,但男方/女方应于_____年____月____日前一次性支付_____元给女方/男方。
2、房屋:夫妻共同所有的位于______的房地产所有权归女方所有,房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理,男方必须协助女方办理变更的一切手续,过户费用由女方负责。女方应于_____年____月____日前一次性补偿房屋差价______元给男方。
3、其他财产:婚前双方各自的财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。
四、债务的处理:
双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。(_____方于_____年____月____日向xx所借债务由____方自行承担。)
五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任:
双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。
本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产,或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。
六、经济帮助及精神赔偿:
因女方生活困难,男方同意一次性支付补偿经济帮助金______元给女方。鉴于男方要求离婚的原因,男方应一次性补偿女方精神损害费______元。上述男方应支付的款项,均应于_____年____月____日前支付完毕。
七、违约责任的约定:
任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应付违约金______元给对方(或按支付违约金)。
八、协议生效时间的约定:
本协议一式三份,自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。
九、其他
如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向xxx人民法院起诉。
男方:
女方:
_____年____月____日
有存款男方协议离婚书范文篇11
甲方:(女方):______________ ,女,汉族,生于______年__月__日,住________________________________
乙方:(男方):_______________,男,汉族,生于_____年__月__日,住________________________________
甲、乙双方在婚姻关系存续期间,因夫妻感情破裂,经双方自愿协商同意,特订立以下离婚协议,望双方共同信守。
一、甲、乙双方自愿同意离婚。房子及存款各自名下归各自所有。
二、婚生二个孩子:长女:___________________________________, 二女:_________________________________________________,归_________抚养。
三、_____________ 在不影响孩子学习生活的情况下,_______ 可以探望孩子。
四.甲、乙双方没有债权债务及其它任何纠纷。
甲方<女方>:(签字)________
________年________月______日
乙方<男方>:(签字)___________
________年________月______日
有存款男方协议离婚书范文篇12
男方:______,汉族,____年__月__日生,身份证号:________________
女方:______,汉族,____年__月__日生,身份证号:________________
男女双方于___年__月__日在_________登记结婚,婚后于____年__月__日生育一个儿子(女儿),名______.现在夫妻双方的感情已完全破裂,已无和好的可能性,经双方协商达成一致意见,订立离婚协议如下:
一、男女双方自愿离婚。
二、子女抚养、抚养费及探望权:
(1)儿子(女儿)______由__方抚养,随同__方生活,抚养费______元(含托养费、教育费、医疗费等)由__方应于每月的1—5日之间交到__方手中或转入指定的______银行,账号:_____________。如果儿子(女儿)抚养期间产生一次性大额支出的,双方可再协商解决;
(2)抚养费支付期间,如果__方不能按时支付的,每天加收万分之五的赔偿金;
(3)抚养费支付到儿子(女儿)大学毕业为止,大学毕业后确定有必要支付抚养费时,男女双方协商确定支付数额和支付时间;
(4)在不影响孩子学习、生活的情况下,__方可随时探望对方抚养的孩子(女/男方每月可探望儿子(女儿)一次或带孩子外出游玩,但应提前通知抚养孩子一方,抚养孩子一方应保证另一方每月探望孩子的时间不少于一天。)。
(5)男、女双方任何一方对儿子(女儿)身心健康有损害行为的,将视为放弃抚养、教育的权利和义务,另一方有权要求变更直接抚养权或终止,取消探望权。
三、夫妻共同财产的处理:
(1)存款:双方名下现有银行存款共______元,双方各分一半,为______元。分配方式:各自名下的存款保持不变,但男方(女方)应于____年__月__日前一次性支付____元给女方(男方)。
(2)房屋:夫妻共同所有的位于____________的房地产所有权归___方所有,过户费有___方负责;取得房屋所有权的一方应补偿另一方___元,于签订协议后__个月内付清。
(3)车:夫妻共同所有的一辆汽车归___方所有,取得汽车所有权的一方应补偿另一方___元,于签订协议后__个月内付清。
(4)生意:以___方为法人的商业活动,由___方全权处理,任何盈利与债务都与另一方无关。
(5)其他财产:婚前双方各自的财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。
四、债务的处理:
(1)男女双方确认在婚姻关系存续期间无共同债务。
(2)今后若发现,谁经手谁负责,若因男方/女方对外借款导致男方/女方承担责任的,可向对方全额追偿。
五、男女双方承诺对该协议书的字词义非常清楚,并愿意完全履行本协议书,不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。
六、本协议书一式三份,自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效双方各执一份,一份交婚姻登记处备案。
七、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向人民法院起诉。
男方: 女方:
___年__月__日 ___年__月__日
有存款男方协议离婚书范文篇13
女方:__________生于_____年_____月_____日,_____族,_____文化,_____县_____镇人。
男方:__________生于_____年_____月_____日,_____族,_____文化,_____县_____镇人。
我们双方于_____年_____月_____日办理结婚登记,因婚后感情不和,现夫妻关系已彻底破裂,经反复冷静思考,我们自愿离婚,解除夫妻关系,经男女双方协商,一致达成如下离婚协议:
一、与自愿离婚。
二、子女抚养关系及抚养费支付方式:_________________________。
三、财产的处理:___________________________________________。
四、债权及债务的处理:各自名下的由其本人负责。
五、其它协议:_____________________________________________。
我们自愿离婚,完全同意本协议书的各项安排,亦无其他不同意见。双方保证切实履行协议内容,协议内容如有欺骗、隐藏、虚假,责任由协议人自负。
此协议书一式叁份,自签字之日起生效,具有同等的法律效力,立协议人双方各一份,婚姻登记机关存档一份。
男方:_______________
女方:_______________
__________年_____月_____日
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