甲方(遗赠人)：_________ 乙方(遗赠人)：_________
工作单位：_________ 工作单位：_________
通讯地址：_________ 通讯地址：_________
联系方式：_________ 联系方式：_________
身份证号码：_________ 身份证号码：_________
丙方(扶养人)：_________
工作单位：_________
通讯地址：_________
联系方式：_________
身份证号码：_________
甲乙双方系夫妻关系，现年事已高，体弱多病，现经与丙方协商，根据《中华人民共和国民法典》的有关规定，达成本协议，内容如下：
第一条 由丙方承担甲乙两人的衣、食、行、医疗、殡葬等费用，直至两位遗赠人“百年”为止。
第二条 丙方享有继承受赠甲乙两人全部财产的权利。包括：_______
1.房屋：_____________________。
2.两人的全部生活用品及存款：_____________________。
第三条 各方应信守承诺，自觉履行本协议的权利义务。
第四条 双方指定村民委员会负责监督本协议的履行。
第五条 本协议一式四份，协议三方和村委会各持一份，具有同等效力。
立遗赠人(夫妻签字)：_________ 扶养人(签字)：_________
______年______月______日 ______年______月______日
见证人：_________
______年______月______日
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